Приложение № 6
к Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ

(должность, звание, фамилия, имя, отчество)

“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выплате единовременного пособия, установленного Постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации
от 22 сентября 1993 г. № 941
Жене (нетрудоспособному члену семьи) умершего пенсионера  

(звание, фамилия, имя, отчество)

	,

получавшего пенсию в размере		руб. в месяц и умершего “		”		20		г.	
Свидетельство о смерти, выданное отделом ЗАГСа, серия		№		
“		”		20		г.	
Право на единовременное пособие имеют следующие члены его семьи:
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Документы, подтверждающие родство	
1	2	3	4	
				
в сумме  		руб.
(прописью)
Заключение составил  	
(должность и подпись)
Заключение проверил  	
(должность и подпись)