Приложение № 5
к Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ

(должность, звание, фамилия, имя, отчество)

“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей”
Семье бывшего  
(звание, фамилия, имя, отчество,

должность сотрудника (пенсионера), место службы)
год рождения		, умер “		”		20		г., приказ МВД, ГУВД, УВД, в/ч	

(чей приказ)
об исключении из списков личного состава №		от “		”		20		г.	
Смерть с заболеванием, полученным в период прохождения службы.
Размер денежного довольствия, учитываемого при исчислении пенсии:
- должностной оклад		руб.

- оклад по званию		руб.

- процентная надбавка за выслугу лет		руб.

- стоимость продовольственного пайка		руб.

Всего  		руб.

Повышения пенсии в соответствии с Законом:
статья 38  		руб.

статья 45 пункты “а”, “б”, “в”, “г”, “д”, “е”, “ж”, “з”, “и” (нужное подчеркнуть)
	руб.

Члены семьи, которым назначается пенсия:
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Число, месяц и год рождения	Отметки о прекращении выплаты пенсии	
			дата 	причина	
1	2	3	4	5	

Пенсия назначается с “		”		20		г. на основании статьи		
Закона Российской Федерации “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, и их семей” на 		членов семьи в размере		%	
денежного довольствия в сумме  		руб. в месяц.

Доля пенсии на 1 члена семьи  		руб.

На кого выписан пенсионный лист (листы)  

Старший специалист (специалист)

Начальник пенсионного органа

“		”		20		г.	
СВЕДЕНИЯ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ РАЗМЕРА ПЕНСИИ И ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
1. Пенсия  	
(Ф.И.О.)
с “		”		20		г. пересчитана		

(указать, в соответствии с какой статьей закона)

и установлена в размере  		руб. в месяц.

2. Выплата пенсии прекращена  
(указать причину)

Старший специалист (специалист)

Начальник пенсионного органа

“		”		20		г.	
ОТМЕТКИ О ВЫСЫЛКЕ В УЧРЕЖДЕНИя СБЕРБАНКА РОССИИ РАЗРЕШЕНИЙ НА ВЫПЛАТУ ПЕНСИИ И ПОРУЧЕНИЙ НА ЕДИНОВРЕМЕННУЮ ВЫПЛАТУ
№ п/п	Дата
высылки	Номера разрешений на выплату пенсии или поручений	На срок	Сумма пенсии в месяц (или подлежащая выплате по поручению), руб.	В какое учреждение Сбербанка России высланы документы	Подпись сотрудника, выславшего документы	
			с	по				
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
ОТМЕТКИ О ПРОВЕРКЕ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ УЧРЕЖДЕНИЕМ СБЕРБАНКА РОССИИ
№ п/п	Номера разрешений на выплату пенсии, поручений и лицевых счетов	За какой период	Подлежало выплате	Выплачено	Недоплачено	Переплачено	Номера и даты сообщений учреждению Сбербанка России о неправильно выплаченных суммах	Подпись сотрудника, производившего проверку	
1	2	3	4	5	6	7	8	9