Приложение № 1
к Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению в системе Министерства внутренних дел Российской Федерации
(в ред. Приказа МВД РФ
от 04.04.2011 № 160)

(наименование пенсионного органа МВД, ГУВД, УВД)
От  
(звание, фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу  

(почтовый индекс, район, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ)
Прошу назначить мне  пенсию (социальное пособие)  
(нужное подчеркнуть)

(указать выплату: социальное пособие или вид пенсии)
в связи с увольнением со службы.
Денежным довольствием обеспечен по  	
(число, месяц)
В настоящее время  
(указать, получает ли пенсию,

от какого органа, с какого времени прекращена выплата пенсии)
Состав семьи  
(жена, несовершеннолетние дети и

другие иждивенцы)1
Причитающуюся мне пенсию (социальное пособие)

(нужное подчеркнуть)

(выплачивать наличными)
переводить во вклад на счет №		в филиале №		
отделения Сберегательного банка Российской Федерации №  

В случае наступления обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или лишающих права на пенсию, социальное пособие (прекращение, приостановление выплаты), обязуюсь сообщить в пенсионный орган.
К заявлению прилагаю следующие документы  

“		”		20		г.		
(подпись заявителя)