Приложение N 1. Заключение

Приложение N 1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(наименование выборного органа первичной профсоюзной организации)

о степени вины пострадавшего по _______________________ несчастному случаю,

(категория несчастного

случая)

происшедшему

---------------- ------------------ с работником

(дата) (время)

_______________________________ _______________________________________

(ФИО пострадавшего полностью) (профессия (должность))

___________________________________________________________________________

(наименование организации - работодателя, ИНН)

На основании представленных материалов расследования несчастного случая,

установлено, что:

Нахождение пострадавшего в состоянии

алкогольного, наркотического

или иного опьянения в момент

происшедшего несчастного случая

---------------------------------------- _______________________________

(при наличии подтверждающих документов (да/нет/информация отсутствует)

органов здравоохранения)

Совершение пострадавшим противоправных

действий в момент происшедшего

несчастного случая

---------------------------------------- _______________________________

(при наличии подтверждающих документов (да/нет/информация отсутствует)

органов правопорядка)

___________________________________________________________________________

(излагаются обоснования решения выборного органа первичной

профсоюзной организации)

ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:

факт грубой неосторожности со стороны

пострадавшего

---------------------------------------- _______________________________

(установлен/не установлен/)

степень вины пострадавшего

---------------------------------------- _______________________________

(указать процент вины)

Заключение направлено в комиссию по расследованию несчастного случая для

принятия комиссией окончательного решения.

________________________ ________________________ _______________________

(должность) (подпись) (ФИО)

М.П (при наличии)