1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клиническая картина у пациентов с преходящей неонатальной тромбоцитопенией складывается из общих клинических симптомов нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и персонифицированных клинических симптомов, связанных с конкретными нозологическими формами (факторами риска).

Основным клиническим проявлением тромбоцитопении является геморрагический синдром различной степени. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую функцию, при дефиците тромбоцитов сосудистый эндотелий становится порозным, повышено-проницаемым, ломким, что приводит к возникновению геморрагий и кровотечений из микроциркуляторного русла. Для поддержания трофики сосудов достаточно 10 - 15% тромбоцитов от числа циркулирующих в периферической крови. Число тромбоцитов 15 - 30 x 10⁹/л у здоровых новорожденных достаточно для поддержания эффективного тромбоцитарно-капиллярного гемостаза. Поэтому распространенность кровотечений у новорожденных с тромбоцитопенией составляет всего 20 - 30% [3, 30].

ВЧК может быть первым признаком заболевания при НАИТ. Внутричерепные кровоизлияния встречается в 10 - 30% случаев, в 10% ВЧК возникает внутриутробно и к моменту родов может сформироваться порэнцефалия или гидроцефалия. Тромбоцитопения сохраняется до 4 - 12 недель, постепенно угасая [11, 16, 46].

При НТИТ с симптомами кровоточивости обычно регистрируется "малая" кровоточивость. Наиболее распространенные виды кровотечений включают петехии, экхимозы, носовое кровотечение, мелену, гематурию, кефалгематому, кровотечение из сосудов пуповины и кровотечение из мест венепункции. Частота ВЧК невелика составляет менее 1%. Тромбоцитопения может сохраняться до 4 месяцев, но риск кровотечения практически исчезает в возрасте 2 недель [5].

Более низкое количество тромбоцитов связано с повышенной частотой кровотечений и при тяжелой тромбоцитопении частота кровотечений составляет 69 - 82% у пациентов ОРИТН (77,8% при ранней тромбоцитопении и 64,5% при поздней) [31, 32].

Геморрагический синдром имеет 4 степени: малый (незначительный), умеренный, большой (массивный, значимый) и тяжелый (таблица 1).

Таблица 1. Степени проявления геморрагического синдрома (кровоточивости) [126].

Частота проявлений малой кровоточивости составляет 89,2%, большой - 10,8% при кровоточивости на фоне тяжелой тромбоцитопении. В 27,6% отмечается сочетание 2-х и более проявлений кровоточивости [31].

Степень тромбоцитопении не является предиктором риска кровотечения у новорожденных и даже при очень тяжелой тромбоцитопении кровоточивость может отсутствовать [35].

Наиболее вероятные предикторы кровотечения при тромбоцитопении: гестационный возраст < 28 - 34 недель, хронологический возраст < 10 дней, нарушение функциональной активности тромбоцитов, сепсис и НЭК [31, 36].

Отдельные клинические "негеморрагические" симптомы, как правило, связаны с конкретными нозологическими формами (факторами риска):

1) Ребенок с преходящей неонатальной тромбоцитопенией может выглядеть здоровым, если причиной тромбоцитопении явились болезни матери (гипертония, эклампсия, HELLP - синдром). При иммунных формах тромбоцитопении и отсутствии геморрагического синдрома новорожденный также может выглядеть здоровым [37].

2) "Тромбоцитопения при ЗВУР". Новорожденные с ЗВУР подвержены повышенному риску раннего развития тромбоцитопении. Частота тромбоцитопений у детей при гестационном возрасте более 35 недель и значении массы тела < 10 перцентиля к сроку гестации составляет 31,5%. У детей с ЗВУР и гестационным возрастом 32,6 +/- 4 нед. ранняя тромбоцитопения выявляется в 53% случаев, в 8% - тяжелой степени. Выявлена прямая корреляция между тяжестью ЗВУР и тяжестью тромбоцитопении. "Тромбоцитопения при ЗВУР" - преходящая неонатальная тромбоцитопения, диагностируется только при отсутствии других факторов риска. "Тромбоцитопения при ЗВУР" - самокупирующийся процесс, обычно с минимальным количеством тромбоцитов на 3-й день жизни и продолжительностью около 3 недель [38, 39].

3) "Тромбоцитопения при перинатальной асфиксии". У 30% доношенных и поздних недоношенных новорожденных при асфиксии в родах (pH крови из пуповины не более 6,99 и/или дефицитом ВЕ не менее (-) 16 ммоль/л) развивается состояние, названное "тромбоцитопенией при перинатальной асфиксии". У меньшинства из этих новорожденных имеется сопутствующая тяжелая форма ДВС-синдрома с очень низким и быстро снижающимся уровнем тромбоцитов, стойкой артериальной гипотензией, метаболическим ацидозом и плохим прогнозом по выживаемости. У подавляющего большинства новорожденных с тромбоцитопенией после перинатальной асфиксии состояние будет относительно благоприятным, без проявлений геморрагического синдрома, показатели числа тромбоцитов могут быть ниже 40 x 10⁹/л на 3 день жизни, такие дети не нуждаются в переливании концентрата тромбоцитов, их показатели числа тромбоцитов будут постепенно увеличиваться с 3-го дня жизни и достигнут нормативных значений через 3 недели без какого-либо специального вмешательства [40].

4) Тромбоз крупных сосудов сопровождается развитием значимой тромбоцитопении у новорожденных (в возрасте менее 28 дней частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) составляет примерно 75 на 10 000 госпитализаций) [41, 42, 43, 44].

5) Тромбоцитопения при сепсисе, НЭК, врожденных инфекциях [45].