Сведения о представителе заявителя

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________;

дата рождения: __.___________.____ г.;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер

и дата): ___________________;

полномочия представителя: ____________________;

данные документа, удостоверяющего личность:

серия: ________________;

номер: _____________________;

дата выдачи: __ ____________.____ г.;

кем выдан: ____________________.

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _______________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.