Приложение N 10. Акт выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации расходов страхователя на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет страхователя (Форма)

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

Акт выездной проверки

полноты и достоверности представляемых

страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право

на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного) сведений и документов, необходимых

для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также

для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета

Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации расходов страхователя на оплату

предупредительных мер по сокращению производственного

травматизма и профессиональных заболеваний работников

и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах

с вредными и (или) опасными производственными факторами,

и перечислении средств на расчетный счет страхователя

от __________________ N _________

(дата)

Нами (мною), __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших

выездную проверку, с указанием должностей и руководителя

проверяющей группы)

__________________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда),

должностные лица которого привлекались к проведению проверки)

проведена выездная проверка полноты и достоверности представляемых

страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного) сведений и документов,

необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также

для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного

и социального страхования Российской Федерации расходов страхователя на

оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и

профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет

страхователя (далее - выездная проверка), страхователя

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда _____________________,

код территориального органа Фонда _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес регистрации

по месту жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица ______________________

за период с ____________________________ по ______________________________.

Выездная проверка проведена в соответствии со статьей 26.16

Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

1. Место проведения выездной проверки

___________________________________________________________________________

(территория проверяемого лица либо место нахождения территориального

органа Фонда)

2. Выездная проверка начата _____________, окончена __________________.

(дата) (дата)

3. В соответствии с решением

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда)

_______________________________________ от ______________ N _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)

выездная проверка была приостановлена с ___________________________.

(дата)

4. В соответствии с решением __________________________________________

(должность уполномоченного должностного

лица территориального органа Фонда)

_______________________________________ от ______________ N _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)

выездная проверка была возобновлена с ___________________________.

(дата)

5. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер (иное

должностное лицо) либо лица, исполняющие их обязанности) организации

(обособленного подразделения) в проверяемом периоде являлись:

________________________________ _______________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________ ______________________________________.

(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

6. Выездная проверка проведена _______________________ методом проверки

(сплошным, выборочным)

представленных следующих документов:

__________________________________________________________________________.

(указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости

перечень конкретных сведений и документов)

7. В ходе выездной проверки не были представлены следующие сведения и

документы:

__________________________________________________________________________.

(указываются виды непредставленных сведений и документов

и при необходимости перечень конкретных сведений и документов)

8. Предыдущая выездная проверка проводилась с __________ по __________,

(дата) (дата)

акт выездной проверки от __________________ N ______________.

(дата)

9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения

___________________________________________________________________________

(устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений указывается

их существо)

10. Настоящей проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

(указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы

законодательных и иных нормативных правовых актов)

11. По результатам настоящей проверки предлагается:

11.1. Отказать в назначении и выплате обеспечения по страхованию в

сумме _____ рублей, в том числе:

11.2. Отменить решение о назначении и выплате обеспечения по

страхованию в сумме ______ рублей, в том числе:

11.3. Возместить расходы, излишне понесенные Фондом пенсионного и

социального страхования Российской Федерации в связи с представлением

страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных

сведений и (или) документов, сокрытием сведений и документов, влияющих на

получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на

исчисление его размера и (или) принятие решения о возмещении за счет

средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской

Федерации расходов страхователя на оплату предупредительных мер по

сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с

вредными и (или) опасными производственными факторами, и перечислении

средств на расчетный счет страхователя в сумме ______ рублей, в том числе:

11.4. Привлечь ________________________________________________________

(наименование организации, (фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица)

к ответственности, предусмотренной:

11.4.1. Пунктом ____ статьи ____ Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ за

__________________________________________________________________________;

(указывается состав правонарушения)

11.4.2. Пунктом ____ статьи ____ Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ за

__________________________________________________________________________.

(указывается состав правонарушения)

Приложение: на _______ листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с

выводами и предложениями проверяющего (проверяющих), страхователь вправе

представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда)

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным

положениям в соответствии с пунктом 5 статьи 26.19 Федерального закона

от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ.

При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в

согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие

обоснованность своих возражений.

Подписи должностных лиц территориального

органа Фонда, проводивших проверку _________ _______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_________ _______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

_________ _______________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Подпись руководителя организации

(обособленного подразделения)

с указанием должности, индивидуального

предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя) ___________ _________ _______________

(должность) (подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

Место печати (при наличии)

страхователя

Экземпляр настоящего акта с ____________ приложениями на ___ листах получил

(количество)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

организации (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица (уполномоченного представителя)

____________________ _____________________

(подпись) (дата)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

от получения настоящего акта уклоняется.

Направить настоящий акт по почте/передать в электронном виде по

телекоммуникационным каналам связи (нужное подчеркнуть).

____________________________________ _______________

(подпись лица, проводившего (дата)

выездную проверку)