Приложение N 7. Акт камеральной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации расходов страхователя на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет страхователя (Форма)

Место штампа территориального

органа Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

Акт камеральной проверки

полноты и достоверности представляемых

страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право

на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного) сведений и документов, необходимых

для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также

для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета

Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации расходов страхователя на оплату

предупредительных мер по сокращению производственного

травматизма и профессиональных заболеваний работников

и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах

с вредными и (или) опасными производственными факторами,

и перечислении средств на расчетный счет страхователя

от __________________ N _________

(дата)

Мною, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

проводившего камеральную проверку)

,

---------------------------------------------------------------------------

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда)

проведена камеральная проверка полноты и достоверности представляемых

страхователем или застрахованным (лицом, имеющим право на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного) сведений и документов,

необходимых для назначения и выплаты обеспечения по страхованию, а также

для принятия решения о возмещении за счет средств бюджета Фонда пенсионного

и социального страхования Российской Федерации расходов страхователя на

оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и

профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортное лечение

работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами, и перечислении средств на расчетный счет

страхователя (далее - камеральная проверка) страхователя/застрахованного

(лица, имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда _____________________,

код территориального органа Фонда _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес в пределах места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес регистрации

по месту жительства индивидуального предпринимателя,

физического лица, застрахованного (лица, имеющего

право на получение страховых выплат в случае

смерти застрахованного) _____________________,

за период с __________ по __________.

Камеральная проверка проведена в соответствии со статьей 26.15

Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

1. Камеральная проверка начата ____________, окончена ____________.

(дата) (дата)

2. Камеральная проверка проведена на основе представленных

страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) сведений и

документов, необходимых для назначения и выплаты обеспечения по

страхованию, а также для принятия решения о возмещении за счет средств

бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

расходов страхователя на оплату предупредительных мер по сокращению

производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и

(или) опасными производственными факторами, и перечислении средств на

расчетный счет страхователя:

__________________________________________________________________________.

(указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости

перечень конкретных сведений и документов)

3. Настоящей проверкой выявлено:

.

---------------------------------------------------------------------------

(указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы

законодательных и иных нормативных правовых актов)

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

4.1. Отказать в назначении и выплате обеспечения по страхованию в сумме

______ рублей, в том числе:

4.2. Отменить решение о назначении и выплате обеспечения по страхованию

в сумме _____ рублей, в том числе:

4.3. Возместить расходы, излишне понесенные Фондом пенсионного и

социального страхования Российской Федерации, в связи с представлением

страхователем/застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) (нужное подчеркнуть) недостоверных

сведений и (или) документов, сокрытием сведений и документов, влияющих на

получение застрахованным (лицом, имеющим право на получение страховых

выплат в случае смерти застрахованного) обеспечения по страхованию или на

исчисление его размера и (или) принятие решения о возмещении за счет

средств бюджета Фонда пенсионного и социального страхования Российской

Федерации расходов страхователя на оплату предупредительных мер по

сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний

работников и санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с

вредными и (или) опасными производственными факторами, и перечислении

средств на расчетный счет страхователя в сумме _____ рублей, в том числе:

4.4. Привлечь _________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица)

к ответственности, предусмотренной:

4.4.1. Пунктом ___ статьи ___ Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ за

__________________________________________________________________________;

(указывается состав правонарушения)

4.4.2. Пунктом ___ статьи ___ Федерального закона от 24 июля 1998 г.

N 125-ФЗ за

__________________________________________________________________________.

(указывается состав правонарушения)

Приложение: на ____ листах.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с

выводами и предложениями проверяющего страхователь/застрахованный (лицо,

имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного) (нужное подчеркнуть) вправе представить в течение 15

рабочих дней со дня получения настоящего акта в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда)

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным

положениям в соответствии с пунктом 5 статьи 26.19 Федерального закона

от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ. При этом страхователь вправе приложить к

письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их

заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подпись должностного лица

территориального органа

Фонда, проводившего

камеральную проверку ___________ _________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Подпись руководителя организации

(обособленного подразделения)

с указанием должности,

индивидуального предпринимателя,

физического лица

(уполномоченного представителя) ___________ _________ _________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя,

отчество

(при наличии)

Место печати (при наличии)

страхователя

Подпись застрахованного

(лица, имеющего право

на получение страховых выплат

в случае смерти застрахованного

(уполномоченного представителя) ___________ _________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Экземпляр настоящего акта с ____________ приложениями на ___ листах получил

(количество)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

физического лица, застрахованного (лица, имеющего право на получение

страховых выплат в случае смерти застрахованного) (уполномоченного

представителя)

_________________ ______________

(подпись) (дата)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного (лица,

имеющего право на получение страховых выплат в случае смерти

застрахованного) (уполномоченного представителя)

от получения настоящего акта уклоняется.

Направить настоящий акт по почте/передать в электронном виде по

телекоммуникационным каналам связи (нужное подчеркнуть).

____________________________________ ________________

(подпись лица, проводившего (дата)

камеральную проверку)