Заявление о предоставлении государственной услуги "Освидетельствование маломерных судов" (Форма 1А - 4А)

В Центр Государственной инспекции по маломерным судам Главного управления МЧС России по _____________________

от

Заявление

о предоставлении государственной услуги "Освидетельствование маломерных судов"

Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию маломерного судна.

Номер регистрационной записи о государственной регистрации маломерного судна в реестре маломерных судов (при наличии) _____________________________________;

тип ______________; модель ______________; название ________________________;

судоверфь, место и год постройки ___________________________________________;

идентификационный номер строителя (при наличии) ___________________________;

материал корпуса _________________________________________________________;

двигатели:

тип, модель ______________ N _________, мощность (кВт) ________;

тип, модель ______________ N _________, мощность (кВт) ________;

тип, модель ______________ N _________, мощность (кВт) ________;

тип, модель ______________ N _________, мощность (кВт) ________.

Сведения о заявителе:

для физических лиц:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________;

дата рождения _______________;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________________

_________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность ________________________________________;

серия ______________ номер ______________ дата выдачи ______________________

выдан __________________________ код подразделения ________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ___________________

_________________________________________________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________________;

номер телефона _____________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________;

для российских юридических лиц:

полное наименование юридического лица _____________________________________

в лице

,

действующего на основании _______________________________________________,

адрес в пределах места нахождения ___________________________________________

_________________________________________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика _______________________________;

код причины постановки на учет ____________________________________________;

основной государственный регистрационный номер ___________________________;

номер телефона __________________________;

адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________;

для иностранных юридических лиц:

полное наименование филиала, представительства иностранного юридического лица __________________________________________________________________________

в лице

,

действующего на основании _______________________________________________,

идентификационный номер налогоплательщика _______________________________;

код причины постановки на учет ____________________________________________;

номер записи об аккредитации ______________________________________________;

код страны регистрации ___________________________________________________;

регистрационный номер в стране регистрации ________________________________;

дата регистрации ________________________;

наименование регистрирующего органа ______________________________________;

номер телефона _________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________.

К заявлению прилагается:

документ, подтверждающий право уполномоченного представителя действовать от имени заявителя (при наличии) ______________________________________________

;

судовой билет (при наличии): серия ___________ номер _________________________

дата выдачи "__" ____________ ____ г.;

;

документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) в соответствии с законодательством Российской Федерации наличие, возникновение, прекращение, переход права собственности на маломерное судно _____________________________

техническая документация на маломерное судно _______________________________

;

техническая документация двигателя или подвесного лодочного мотора

;

свидетельство о классификации или сертификат соответствия ____________________

;

конструкторская и (или) построечная документация (для судов индивидуальной постройки) _______________________________________________________________

;

конструкторская документация по изменениям, внесенным в конструкцию корпуса или двигателя маломерного судна _______________________________________________

;

ранее выданные акты или заключения по результатам проведения освидетельствования маломерного судна (при наличии) _________________________

.

Уведомления о ходе предоставления государственной услуги прошу направлять на (отметить нужное):

номер телефона;

адрес электронной почты (при наличии).

Сведения о способе получения результата предоставления Услуги (отметить нужное):

в МФЦ (при подаче заявления в МФЦ);

в территориальном органе Органа власти, осуществляющем предоставление государственной услуги;

в личном кабинете на Едином портале.

Подпись заявителя

(представителя заявителя)

дата "__" _________________ 20