Приложение. СЕРТИФИКАТ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА (Форма СТ-1)

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ 1. Отправитель/Экспортер │4. N ____________________________│

│ (наименование и почтовый │ │

│ адрес) │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ ФОРМА СТ-1 │

├──────────────────────────────┤ Выдан в Республике Узбекистан │

│ 2. Получатель/Импортер │ │

│ (наименование и почтовый │Для предоставления в │

│ адрес) │_________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок │

│ маршрут следования │ │

│ (насколько это известно) │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├────┬──────────┬───────────┬──┴─────────┬────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерии │ 10. Вес │ 11. Номер│

│ │чество │ товара │происхожде- │брутто/нетто│ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ Герб │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴──┬─────────┴────────────┴──────────┤

│ 12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ │ │

│ Настоящим удостоверяется, │Нижеподписавшийся заявляет, что │

│ что декларация заявителя │вышеприведенные сведения соответ-│

│ соответствует действитель- │ствуют действительности, что все │

│ ности │товары полностью произведены или │

│ │подвергнуты достаточной перера- │

│ │ботке в │

│ │_________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │и что все они отвечают требовани-│

│ │ям происхождения, установленным в│

│ │отношении таких товаров. │

│ │ │

│ Подпись дата печать │ Подпись дата печать │

├──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│ O'ZBEKISTON │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘