Дополнительный лист сертификата о происхождении товара форма СТ-1

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N │

│ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ФОРМА СТ-1 │

├────┬──────────┬───────────┬────────────┬────────────┬──────────┤

│6. N│7. Коли- │8. Описание│9. Критерии │ 10. Вес │ 11. Номер│

│ │чество │ товара │происхожде- │брутто/нетто│ и дата │

│ │мест и вид│ │ния │ (кг) │ счета- │

│ │упаковки │ │ │ │ фактуры │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ Герб │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴──────────┴───────────┴──┬─────────┴────────────┴──────────┤

│ 12. Удостоверение │13. Декларация заявителя │

│ │ │

│ Настоящим удостоверяется, │Нижеподписавшийся заявляет, что │

│ что декларация заявителя │вышеприведенные сведения соответ-│

│ соответствует действитель- │ствуют действительности, что все │

│ ности │товары полностью произведены или │

│ │подвергнуты достаточной перера- │

│ │ботке в │

│ │_________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │и что все они отвечают требовани-│

│ │ям происхождения, установленным в│

│ │отношении таких товаров. │

│ │ │

│ Подпись дата печать │ Подпись дата печать │

├──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│ O'ZBEKISTON │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘