Приложение N 1. Заявка на подключение к государственной информационной системе обязательного медицинского страхования

Наименование организации

ИНН

КПП

ОГРН

Код организации в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса (при наличии)

Реестровый номер медицинской организации в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Должность

ФИО

СНИЛС

Контактный телефон

Доб. номер

Адрес электронной почты