Сведения о представителе заявителя

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________;

дата рождения: __.__________.____ г.;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и

дата): __________;

полномочия представителя: _________________;

данные документа, удостоверяющего личность:

серия: ____________;

номер: ____________________;

дата выдачи: __.__________.____ г.;

кем выдан: ____________________________.

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.