Реабилитация при лучевой терапии

Возможность успешного проведения противоопухолевого лечения и реабилитации зависит от исходного состояния пациента. Так, к факторам риска раннего возникновения и развития тяжелых побочных эффектов можно отнести истощение и тяжелое психологическое состояние больного, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, травмы слизистых полости рта и глотки, наличие кариозных зубов, выраженный болевой синдром, курение и прием алкоголя. Подготовка к лечению и адекватное ведение пациентов является настолько важной задачей, что участие профильных смежных специалистов в составе мультидисциплинарной команды (врача по паллиативной медицинской помощи, врача-диетолога, врача-стоматолога и др.), а также объем сопроводительной терапии указываются в международных рекомендациях как обязательное условие успешного лечения больных опухолями головы и шеи.

Ведение больных раком носоглотки, получающих/получивших лучевое лечение, требует комплексного подхода, включающего, как минимум, три базовых компонента терапии сопровождения: ранозаживление, обезболивание, нутритивная поддержка, в сочетании с обеспечением контакта с пациентом и его комплаентности к лечению на всех его этапах. Оговоримся, что методики терапии сопровождения и реабилитации намного разнообразнее и подразумевают также проведение детоксикационной терапии, коррекции гематологической токсичности, противоязвенной, противорвотной, антибиотической терапии и др. Также обязательным является тщательный мониторинг пациентов после лечения и коррекция возможных отсроченных побочных эффектов лучевой терапии (ксеростомия, некроз кости и/или мягких тканей и др.).

Адекватное питание и поддержание водного баланса являются жизненно важным. Борьба с "ятрогенной" нутритивной недостаточностью, возникшей вследствие ЛТ и ХЛТ, является важнейшей задачей в рамках успешного лечения больных с опухолями головы и шеи. Особую роль играет сбалансированность приема пищи, что отражает поддержание стабильной массы тела. Необходимо отметить, что нутритивная поддержка проводится с лечебной целью, поскольку период проведения ЛТ характеризуется повышенной потребностью организма в энергетическом и пластическом обеспечении. У пациентов без выраженной дисфагии, получающих ЛТ и ХЛТ, методом выбора является пероральное энтеральное питание. Нутритивную терапию целесообразно начинать сразу при выявлении нутритивной недостаточности или при отсутствии достаточного питания через рот в течение 7 дней.

- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения профилактической нутритивной поддержки пациентам, которым планируется проведение противоопухолевого лечения с высоким риском нарушения питания (при проведении ХЛТ больным местнораспространенным раком глотки и др.) [67].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций - C).

Комментарии: энтеральное лечебное питание начинают при неадекватности диетического питания через рот (т.е. менее 60% от общих энергетических потребностей в течение 10 дней). Потеря более 10% от исходной массы тела является показанием для назначения энтерального питания. Оптимальным вариантом нутритивной поддержки является сиппинг с использованием высокобелковых смесей (с учетом сопутствующей патологии, в том числе почек). При невозможности адекватного перорального питания следует обеспечить его путем установки назогастрального зонда (при ориентировочных сроках его стояния до 3 - 4 недель), либо путем гастростомии. Также в случае необходимости может быть подключено парентеральное питание. Расчет основных потребностей пациента ориентирован на общее количество потребляемой энергии и количественное соотношение различных субстратов. Необходимое количество калорий чаще всего рассчитывается с учетом его энергетических затрат с ориентиром на предупреждение нарастания дефицита энергии [68, 69, 70]. Основной целью нутритивной поддержки является восполнение потерь как минимум из расчета: белок/аминокислоты: не менее 1,2 г/кг/сут. и до 2 г/кг/сут.; энергия: 25 - 30 ккал/кг/сут. [67]. Пациентам, получающим ЛТ и ХЛТ оптимально применение смесей, обогащенных омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами, а также совмещение нутритивной поддержки с физическими нагрузками.

- Рекомендуется регулярный мониторинг (шкалы MUST, NRS 2002) и коррекция нутритивного статуса с применением специализированного питания у пациентов, которым проводится ЛТ/ХЛТ, с целью повышения выживаемости, улучшения качества жизни и переносимости проводимого лечения (Приложения Г3, Г4) [67, 74].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций - C).

- Всем пациентам, которым планируется проведение ЛТ/ХЛТ, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный и обследование с последующим сопровождением на всех этапах лечения и реабилитации [75, 76].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций - C).

- Всем пациентам, получающим/получившим ЛТ/ХЛТ, при наличии болевого синдрома рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный/повторный с целью обеспечения переносимости лечения, адекватной реабилитации и улучшения качества жизни [77, 78, 79].

Уровень достоверности доказательств - 5 (уровень убедительности рекомендаций - C).

- Пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиолучевое лечение рекомендуется раннее начало физических нагрузок с целью улучшения качества жизни и переносимости проводимого лечения [52].

Уровень достоверности доказательств - 3 (уровень убедительности рекомендаций - B).

- Пациентам с ЗНО носоглотки, получающим химиолучевое лечение рекомендуется воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область десен (A22.07.008) в профилактике и лечении мукозита полости рта/глотки на фоне ХЛТ [61, 62].

Уровень достоверности доказательств - 2 (уровень убедительности рекомендаций - B).