Приложение
к Приказу Министерства информационных технологий и связи Российской Федерации
от 07.06.2005 № 65
В  
(наименование органа по сертификации)

(адрес места нахождения органа по сертификации)

ЗАЯВКА
на проведение обязательной сертификации средства связи
1. Заявитель  
(полное наименование заявителя и адрес места нахождения)

в лице  
(должность, Ф.И.О. руководителя)
просит провести сертификацию  
(наименование средства связи)

	,

изготовленного  
(наименование изготовителя средства связи, адрес места нахождения)

на предприятии (заводе)  
(наименование предприятия (завода) – изготовителя средства связи, адрес места нахождения)
	,

на соответствие установленным требованиям по правилам организации и проведения работ по обязательному подтверждению средств связи.
2. Заявитель является:
	изготовителем		продавцом		лицом, обеспечивающим на основании договора
с изготовителем соответствие поставляемых
средств связи установленным требованиям	
						
3. Контактная информация:
почтовый адрес  

телефон  

факс  

e-mail  

4. К Заявке прилагаются		.	
Приложений всего на		листах.	
5. Заявитель обязуется выполнять правила организации и проведения работ по обязательному подтверждению соответствия средств связи.
“		”		200		г.				
							(подпись)		(Ф.И.О. руководителя)	
М.П.