Приложение 1. ОТЧЕТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)

ОТЧЕТ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕР

СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)

коды

ТФФС по ОКУД _______________

за _______ 200_ года Дата _______________

Учреждение (Территориальный

фонд ОМС) _______________________________ по ОКПО _______________

Вид деятельности ________________________ по ОКВЭД _______________

Организационно-правовая форма/

форма собственности ________________ по ОКОПФ/ОКФС _______________

Периодичность: ежемесячная ______________ по ОКУД _______________

Единица измерения (руб.) ________________ по ОКЕИ _______________

┌────────────────┬──────┬────────────────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┐

│ Наименование │ Код │ Остаток │ Сумма │ Сумма перечисленных ТФОМС денежных средств │Возврат │Остаток │

│ показателей │строки│неиспользованных│поступивших├──────────────────┬───────────────────┬───────────┤денежных│неисполь-│

│ │ │денежных средств│ денежных │на возмещение │на финансирование │на финанси-│средств │зованных │

│ │ │ на начало │ средств │расходов фарм- │расходов СМО по │рование │ │денежных │

│ │ │ отчетного │ │организаций по │обеспечению │территори- │ │средств │

│ │ │ периода │ │счетам за │лекарственными │альной │ │на конец │

│ │ │ │ │отпущенные │средствами │программы │ │отчетного│

│ │ │ │ │лекарственные │отдельных категорий│ОМС │ │периода │

│ │ │ │ │средства отдельным│граждан │ │ │ │

│ │ │ │ │категориям граждан│ │ │ │ │

├────────────────┼──────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├────────────────┼──────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤

│Субвенции на │ 010 │ │ │ │ │ X │ │ │

│реализацию мер │ │ │ │ │ │ │ │ │

│социальной │ │ │ │ │ │ │ │ │

│поддержки │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отдельных │ │ │ │ │ │ │ │ │

│категорий │ │ │ │ │ │ │ │ │

│граждан по │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обеспечению │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лекарственными │ │ │ │ │ │ │ │ │

│средствами │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼──────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤

│из них: │ │ │ │ │ │ X │ │ │

│на │ 011 │ │ │ │ │ │ │ │

│организационные │ │ │ │ │ │ │ │ │

│и информационно-│ │ │ │ │ │ │ │ │

│технические │ │ │ │ │ │ │ │ │

│мероприятия │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼──────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤

│Субсидии на │ 020 │ │ │ X │ X │ │ │ │

│обязательное │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинское │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхование │ │ │ │ │ │ │ │ │

│неработающего │ │ │ │ │ │ │ │ │

│населения │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(детей) │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴──────┴────────────────┴───────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────┴─────────┘

Руководитель ________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер ___________ (подпись)

"__" ________________ 200_ г.

(дата составления)

_____________________________

(Фамилия и N телефона

исполнителя)