2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции у детей с амблиопией, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки выраженности нарушения остроты зрения вследствие амблиопии [1, 3, 4, 9, 29, 31, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) в имеющихся очках или контактных линзах у детей с амблиопией, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки и мониторинга влияния имеющейся коррекции на остроту зрения [1, 2, 3, 4, 9, 29, 31, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) с оптимальной коррекцией у детей с амблиопией, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью с целью определения максимальной корригированной остроты зрения и оценки степени амблиопии и мониторинга состояния [29, 31, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно - определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора и методом регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга [29, 32]. Визометрию у детей трех лет и старше выполняют: с 3-х лет по детским силуэтным картинкам [32], с 5 лет - по кольцам Ландольта или тестам "E" [29].

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) с целью оценки динамической рефракции глаза и выявления сопутствующих амблиопии аметропий [29, 31, 33, 34, 35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у детей с амблиопией с целью оценки статической рефракции и диагностики сопутствующих амблиопии аметропий, назначения соответствующей коррекции [29, 31, 33, 34, 35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: автоматическая рефракто- и кераторефрактометрия - надежный метод диагностики нарушения рефракции. Метод позволяет исследовать рефракцию быстро и точно у детей старше трех лет при узком и широком зрачке. У детей старше одного года исследование возможно с использованием ручной модификации авторефрактометра [35], у детей до 1 года может быть использован авторефрактометр педиатрический дистанционный [36].

- Рекомендуется использовать скиаскопию (ретиноскопию) (A02.26.014) когда авторефрактометрия невозможна или дает некорректные результаты в силу возраста или иных причин у детей с амблиопией с целью объективной оценки рефракции [4, 33, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) - глазных капель циклопентолата 1% по 1 капле 2 - 3 раза с интервалом в 15 - 20 минут в каждый конъюнктивальный мешок в качестве антихолинэргического средства детям с амблиопией с трех лет с целью создания достаточной для определения рефракции циклоплегии [38, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуются инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) - атропин 1%** у детей с амблиопией, начиная с 7 лет 2 раза в день в течение 3 дней с целью определения истинной рефракции глаза и исследования глазного дна в особых случаях [4, 29, 39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование имеющихся очков с помощью диоптриметра или методом нейтрализации у детей с амблиопией с целью определения рефракции линз очковых и их соответствия рецепту и/или рефракции пациента [31, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется определение положения глаз с измерением угла косоглазия (A02.26.010) по Гиршбергу и/или с помощью синоптофора и/или с помощью линз призматических у детей с амблиопией с целью выявления дисбинокулярного характера амблиопии и определения дальнейшей тактики лечения [1, 3, 4, 7, 9, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование подвижности глаза (A02.26.028) и исследование конвергенции (A02.26.026) у детей с амблиопией любого генеза с целью определения вида амблиопии, ее влияния на глазодвигательные функции и определения дальней тактики лечения [1, 3, 4, 7, 9, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при амблиопии в сочетании с содружественным косоглазием подвижность глазных яблок сохранена в полном объеме. При амблиопии в сочетании с несодружественным косоглазием присутствует ограничение подвижности глазного яблока (в зависимости от пораженной глазодвигательной мышцы).

- Рекомендуется исследование бинокулярного взаимодействия - определение характера зрения, гетерофории (A02.26.024) детям с амблиопией, начиная с возраста, когда ребенок способен выполнять тесты с целью определения причин развития амблиопии, выраженности функциональных расстройств, сопутствующих амблиопии, и определения дальнейшей тактики лечения [1, 3, 4, 7, 9, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется офтальмоскопия (A02.26.003) с оценкой зрительной фиксации у детей с амблиопией высокой и очень высокой степени с целью оценки типа фиксации и определения дальнейшей тактики лечения [1, 3, 4, 10, 26, 33, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: фиксацию исследуют с помощью монобиноскопа, офтальмоскопа и/или микропериметра.

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019) методом микропериметрии у детей с амблиопией высокой и очень высокой степени с целью оценки фиксации, ее типа, стабильности, площади и плотности, определения дальнейшей тактики лечения и прогноза [41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Оценку стабильности фиксации с помощью микропериметра проводят в мезопических условиях, монокулярно, без мидриаза. Перед исследованием с пациентами проводят инструктаж и пробное тестирование. При исследовании фиксации в качестве мишени используют красный крест размером 2°. Пациента просят фиксировать взглядом центр красного креста в течение 30 секунд. Во время исследования предпочтительный локус фиксации определяется автоматически и отображается в конце исследования в виде красного креста на изображении глазного дна. Стабильность фиксации оценивают количественно, путем измерения площади эллипсов двумерного контура (BCEA°²), которые охватывают 68%, 95% и 99% точек фиксации. Меньшая площадь BCEA указывает на более стабильную фиксацию. Плотность фиксации оценивают в областях 2° и 4° по классификации Fujii G.Y. Неустойчивая центральная фиксация определяется, когда менее 75% точек фиксации попадают в область 2°, нецентральная фиксация определяется, когда несовпадение точки фиксации с центром фовеа составляет более 2° [41, 42, 45].

- Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) у детей с амблиопией с целью исключения иных причин снижения остроты зрения [4, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется офтальмоскопия (A02.26.003) центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза у детей с амблиопией с целью исключения патологических изменений сетчатки и зрительного нерва, снижающих остроту зрения [4, 46, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019.002) детям с амблиопией с целью морфометрической оценки внутренних структур глаза, исключения/обнаружения структурных аномалий заднего полюса глаза и подтверждения/исключения диагноза "амблиопия" [49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: приборы для оптического исследования заднего отдела глаза оснащены компьютерными программами, которые позволяют получать изображения, формировать базы данных, хранить информацию. Обеспечивают количественную оценку состояния параметров сетчатки и зрительного нерва у детей с амблиопией.

- Рекомендуются электрофизиологические методы исследования (ЭФИ): электроретинография (ЭРГ) (A05.26.001) и регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВП) (A05.26.002) пациентам с амблиопией для определения функционального состояния глаза и подтверждения/исключения диагноза "амблиопия" [1, 4, 5, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: электроретинография (ЭРГ) представляет собой графическое выражение электрической активности сетчатки, возникающей в ответ на световое раздражение. ЭРГ может быть зарегистрирована от всей площади сетчатки (общая или ганц-фельд ЭРГ) и от локальной области различной величины (макулярная ЭРГ). ЭРГ отражает электрическую активность большинства клеточных элементов сетчатки и зависит от количества здоровых фоторецепторов и нейронов. Для регистрации ЗВП применяют современные компьютерные системы, позволяющие выделять потенциалы малой величины из шума, используют усреднение и фильтры, нивелирующие различные артефакты. Исследование проводят как во время бодрствования ребенка, так и в состоянии медикаментозного сна или наркоза. Основное внимание уделяют показателям латентности. При анализе полученных данных принимают во внимание, что на формирование пика P1 ЗВП главным образом оказывает влияние сохранность ретинокортикального пути, зрелость фовеальной области сетчатки и сохранность стриарной коры. Метод не оценивает сохранность ассоциативных и когнитивных функций головного мозга, которые обеспечивают "зрительное распознавание".