Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие в _________________________________ по самолетному спорту

команды ___________________________________________________

N

Ф.И.О.

Спорт. звание, разряд

Дата рождения

Физкультурно-спортивное общество

Контактный адрес,

телефон,

e-mail

Личный тренер

Класс ПСВП

Самолет

Тип

Регистр. номер

Владелец

СЛГ

действ. до

Полис гражд. отв. действ. до

1

2

3

4

-

-

-

-

-

Судьи:

N

Ф.И.О.

Судейская категория

Дата рождения

Контактный адрес, телефон, e-mail

Стаж судейства (с какого года)

Общий

на чемпионатах страны

1

-

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

-

-

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

МП

__________________/__________/

Руководитель региональной спортивной федерации

МП

__________________/__________/

Врач (на основании предоставления справок ВЛЭК (ВЛК) о допуске к полетам)

__________________/__________/