Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

- Всем пациентам, которым планируется проведение оперативного вмешательства, рекомендуется проводить оценку риска и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и кровотечений с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов с целью выбора тактики профилактики ВТЭО [128, 129, 130, 131]. Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения антикоагулянтов для профилактики при высокой степени риска развития ВТЭО при консервативном лечении и в предоперационном периоде для пациентов старше 18 лет представлены в Таблице 5.

Таблица 5. Рекомендуемый режим дозирования нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов для профилактики ВТЭО высокой степени риска при консервативном лечении и при ортопедических операциях у пациентов с высоким риском ВТЭО у взрослых

Препарат	Рекомендуемые дозы, кратность и способ введения
Гепарин натрия**	Подкожно по 5000 МЕ 3 раза в сутки При вмешательствах первая инъекция за 1 - 2 часа до начала операции
Бемипарин натрия	Подкожно 3500 МЕ анти-Xa один раз в сутки При вмешательствах за 2 часа до начала операции или через 6 часов после, в последующие дни каждые 24 часа
Далтепарин натрия	Выбрать один из режимов дозирования, приведенных ниже. а. при начале профилактики за день до операции: 5000 МЕ п/к вечером накануне операции, затем по 5000 МЕ п/к каждый вечер после операции. б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции и 2500 МЕ п/к через 8 - 12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро по 5000 МЕ п/к. в. при начале профилактики после операции: 2500 МЕ п/к через 4 - 8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 МЕ п/к в сутки.
Надропарин кальция	Подкожно (стандартная дозировка: 9500 анти-Xa МЕ/мл): 1. При профилактике ВТЭО у пациентов с высоким риском тромбообразования: 1) при массе тела до 70 кг 0,4 мл один раз в сутки; 2) при массе тела 70 кг и более 0,6 мл один раз в сутки; 3) для пожилых пациентов целесообразно снижение дозы до 0,3 мл. 2. При ортопедических вмешательствах: 1) При массе тела до 50 кг 0,2 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,3 мл один раз в сутки; 2) При массе тела до 50 - 69 кг 0,3 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,4 мл один раз в сутки. 3) При массе тела до 70 кг и более 0,4 мл за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки до 3-го дня после операции; с 4-го дня после операции 0,6 мл один раз в сутки.
Эноксапарин натрия**	Подкожно 40 мг один раз в сутки При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, далее один раз в сутки в течение послеоперационного периода
Парнапарин натрия**	Подкожно 0,4 мл (4250 анти-Xa МЕ) один раз в сутки При вмешательствах за 12 часов до и через 12 часов после операции, затем один раз в сутки в течение послеоперационного периода

Примечание: следует учесть, что проведение спинальной или эпидуральной анестезии возможно только спустя 12 часов после введения дозы низкомолекулярных гепаринов и не раньше, чем через 4 - 6 часов после введения нефракционированного гепарина (при этом показатели АЧТВ или АВСК должны соответствовать норме) [139, 140].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г4).

Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от степени риска развития ВТЭО следует проводить профилактику ВТЭО механическими методами [129]. Всем пациентам при умеренном или высоком риске развития ВТЭО необходимо проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности.

Следует рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО при плановых оперативных вмешательствах в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения.

- Всем пациентам, которым проводятся нейраксиальные вмешательства, рекомендуется соблюдать минимальный временной интервал между последним применением антикоагулянта перед нейраксиальной процедурой, минимальный срок возобновления применения антикоагулянта после установки или удаления эпидурального катетера для профилактики геморрагических осложнений (Таблица 6) [140].

Таблица 6. Рекомендуемые интервалы между профилактическим применением антикоагулянтов и нейроаксиальными вмешательствами

Антикоагулянт	Перед нейраксиальным вмешательством (минимальное время между последним применением антикоагулянта и нейраксиальной процедурой)	При установленном эпидуральном катетере	После удаления эпидурального катетера (сроки возобновления применения антикоауглянта)
Гепарин натрия**	4 - 6 ч	Предпочтительный антикоагулянт	1 ч
НМГ B01AB в профилактической дозе	>= 12 ч	После установки катетера должно пройти не менее 8 ч перед подкожной инъекцией НМГ. Удалять катетер следует не ранее, чем через 12 ч после подкожной инъекции НМГ.	4 ч
- эноксапарин натрия 40 мг 1 раз в день п/к (при нормальной функции почек); - эноксапарин натрия 20 мг 1 раз в день п/к (при клиренсе креатинина < 30 мл/мин.)	>= 24 ч (при клиренсе креатинина < 30 мл/мин)
фондапаринукс натрия	36 - 72 ч	Противопоказаны	6 ч
дабигатрана этексилат**	3 - 5 дней
ривароксабан**	3 дня
апиксабан**	3 дня

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выборе фармакопрофилактики ВТЭО у детей рекомендуется рассмотреть возможность применения #эноксапарина натрия** по 0,5 мг/кг п/к каждые 12 часов, но не более 60 (указан режим дозирования для детей с нормальной функцией почек весом менее 60 кг) с учетом функции почек и веса ребенка [138]. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО представлен в Таблице 7 [130, 132, 133, 134, 135, 136, 137].

Таблица 7. Режим дозирования антикоагулянтов для фармакопрофилактики ВТЭО у пациентов от 6 месяцев до 18 лет с высоким риском ВТЭО [133, 134, 135, 130, 136, 137, 138, 141, 142]

Популяция пациентов	вес	Схемы профилактики ВТЭО
Нормальная функция почек	< 60 кг	- #эноксапарин натрия** 0,5 мг/кг п/к каждые 12 часов (макс. 60 мг/день) [138]
	>= 60 кг	- #эноксапарин натрия 40 мг п/к каждые 24 часа (рассмотрите вариант 30 мг п/к каждые 12 часов для тотального эндопротезирования коленного сустава) [138] - гепарин натрия 5000 МЕ п/к каждые 12 часов [138]
Почечная недостаточность (*СКФ < 30 мл/мин./1,73м²)	< 60 кг	- #эноксапарин натрия** 0,5 мг/кг п/к каждые 24 часа [138]
	>= 60 кг	- #эноксапарин натрия 30 мг п/к каждые 24 часа [138] - гепарин натрия 5000 МЕ п/к каждые 12 часов [138]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в педиатрической практике не существует стандартизированного и валидированного инструмента оценки риска тромбопрофилактики [138]. Подробно вопросы профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля рассмотрены в методических рекомендациях 2022 г. [128] и рекомендациях российских экспертов 2023 г. [129].

Послеоперационное обезболивание 3.3. Диетотерапия