Заявление об утрате паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, либо паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации (Форма N 3)

В ___________________________________

(Консульский департамент МИД России

или территориальный орган -

Представительство МИД России

в Калининграде)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя,

дата и место рождения)

__________________________________

(адрес регистрации по месту

жительства (пребывания) в пределах

Российской Федерации, номер

телефона и (или) адрес электронной

почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об утрате паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации,

либо паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

за пределами территории Российской Федерации, содержащего

электронный носитель информации

Настоящим заявляю об утрате паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации, паспорта гражданина Российской Федерации,

удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель

информации (ненужное зачеркнуть), серии ___________ N ________, дата выдачи

___________, орган, выдавший документ _____________________________________

__________________________________________________________________________,

(данные утраченного документа, известные заявителю)

оформленного на ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

__________________________________________________________________________.

дата и место рождения)

Указанный паспорт был утрачен при следующих обстоятельствах ___________

__________________________________________________________________________.

(дата, место и обстоятельства)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

(подпись заявителя)