3.1. Консервативное лечение

Терапевтические стратегии лечения ГЗФАП [106 - 113]:

1. Раннее целевое (таргетное) лечение (с 3 по 6 сутки жизни): в возрасте старше 72 ч. ж. при постоянном функционировании ГЗФАП показано крайне незрелым недоношенным новорожденным менее 26 нед. ГВ при тяжелой или умеренной степени ГЗФАП [58, 114].

2. Симптоматическое лечение (выжидательная тактика с назначением медикаментозной терапии старше 7 суток жизни).

3. Принимая во внимание высокую частоту спонтанного закрытия ОАП у недоношенных ГВ >= 28 недель, допустимо придерживаться консервативного "выжидательного" подхода, благодаря возможностям эхокардиографии с динамическим контролем критериев значимости ОАП [128, 225].

- Для медикаментозного закрытия ГЗФАП недоношенному новорожденному рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ M01A) - #ибупрофена** (код АТХ M01AE01) в начальной дозе 10 мг/кг/сут. в 1 день терапии, затем 5 мг/кг/сут. в течение последующих 2 суток (суспензия для приема внутрь или концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) или других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ N02B) - #парацетамола** (код АТХ N02BE05) в дозе 15 мг/кг/доза (раствор для инфузий или суспензия для приема внутрь) каждые 6 часов в течение 3 - 7 суток [42, 80, 85, 86 - 89, 229 - 231].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1) - для #ибупрофена**

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) - для #парацетамола**

Комментарии: абсолютные противопоказания для медикаментозного закрытия ОАП: состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым: ВПС (атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), а также персистирующая легочная гипертензия;

Дополнительные противопоказания для терапии #ибупрофеном** (код АТХ M01AE01):

- Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато;

- Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения);

- ВЖК II - III степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК);

- Диурез менее 0,6 мл/кг/час за последние 8 часов;

- Креатинин >= 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л);

- Количество тромбоцитов менее 60 * 10⁹/л (лечение может быть начато после трансфузии концентрата тромбоцитов);

- Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию;

- Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови.

- Недоношенному ребенку ГВ <= 26 недель с выявлением ГЗФАП тяжелой степени значимости с 3 суток жизни по данным Эхо-КГ, независимо от клинических симптомов или ГЗФАП умеренной степени значимости в сочетании с клиническими проявлениями рекомендуется начать медикаментозную терапию для закрытия ОАП по решению консилиума врачей [215]. Предпочтительнее использование #ибупрофена** (код АТХ M01AE01) в начальной дозе 10 мг/кг/сут. в 1 день терапии, затем 5 мг/кг/сут. в течение последующих 2 суток (суспензия для приема внутрь или концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) в качестве препарата первой линии [83, 84, 222].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: у когорты глубоко недоношенных новорожденных детей ГВ менее 26 недель выявлено влияние ГЗФАП на развитие массивного легочного кровотечения, ВЖК, летального исхода и БЛД [115, 118]; они менее восприимчивы к медикаментозному лечению [218].

Раннее лечение до 7 суток жизни у крайне незрелых новорожденных ГВ менее 26 недель способствует снижению частоты тяжелых ВЖК (II степени и выше) и снижению частоты раннего легочного кровотечения, однако не приводит к снижению летальности и не снижает развитие БЛД или нарушения нервно-психического развития [76, 113, 116 - 119].

- Недоношенному ребенку ГВ более 26 недель при наличии ГЗФАП не рекомендуется назначение медикаментозной терапии в первые 7 дней жизни для закрытия ГЗФАП [215, 220, 221, 222].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в связи с высокой частотой спонтанного закрытия ОАП целесообразна выжидательная тактика [232].

Продолжительность лечения

- Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при уменьшении диаметра ОАП <= 1,5 мм (легкая степень значимости ГЗФАП) или закрытии ОАП по данным эхокардиографии на фоне медикаментозного закрытия рекомендуется курс лекарственной терапии завершить [108, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: уменьшение курса медикаментозной терапии на основе данных эхокардиографии не увеличивает частоты неэффективности проводимого лечения, повторного открытия ОАП, хирургического вмешательства или клинических исходов, таких как легочное кровотечение, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит или острое повреждение почек [108, 131, 132].

- Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель при сохранении признаков ГЗФАП по данным эхокардиографии через 24 ч после проведения первого медикаментозного курса, рекомендуется проведение второго курса медикаментозной терапии [133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при проведении повторного курса возможна смена лекарственного препарата на альтернативную группу (#ибупрофена** (код АТХ M01AE01) на #парацетамол** (код АТХ N02BE05) и наоборот) [45, 88, 94, 134, 135, 222, 228].

Если через 24 часа после окончания второго курса медикаментозной терапии сохраняется ГЗФАП тяжелой степени значимости, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

- Недоношенному ребенку ГВ менее 32 недель при медикаментозном закрытии ГЗФАП препаратами из группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ M01A) - #ибупрофен** (код АТХ M01AE01) не рекомендуется одновременное назначение антибактериальных препаратов из группы других аминогликозидов (код АТХ J01GB) для снижения рисков острого повреждения почек, кортикостероидов системного действия (код по АТХ H02A) при терапии БЛД и артериальной гипотензии для снижения рисков перфорации кишечника [136].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)