Приложение 1
к Приказу ФНС России
от 23.05.2005 № ММ-3-19/206@
Наименование налогового органа, выдавшего Справку

Справка
об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов,
сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций
Налогоплательщик  	
(наименование организации или Ф.И.О. физического лица, предпринимателя
без образования юридического лица)
(ИНН		, КПП		, адрес (место	
нахождения)		)	
по состоянию на				
	(дата)		(имеет или не имеет)	
неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, пеней и налоговых санкций, подлежащих уплате в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации.
Руководитель налогового органа				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Дата выдачи справки: “		”		200		г.	
М.П.