Приложение N 3. Документ о выявлении недоимки у страхователя "Справка о выявлении недоимки у страхователя" (Форма)

Приложение N 3

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 14 апреля 2026 г. N 378

Форма

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Документ о выявлении недоимки у страхователя

"Справка о выявлении недоимки у страхователя"

от			N
	(дата)

Территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

в результате проверки сведений о начисленных страховых взносах на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний за период с _________

(дата)

по ____________ выявлено у страхователя

(дата)

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения),

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя)

регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации		,
ИНН		,
КПП		,
адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,
наличие недоимки в размере:

N п/п	Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний



	Итого:


(должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)