Приложение 10. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА (НПФ)

Образец формы

______________________________

______________________________

(указывается Пенсионный фонд

Российской Федерации либо

территориальный орган

Пенсионного фонда

Российской Федерации по месту

жительства застрахованного

лица, в который по выбору

этого лица направляется

заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕХОДЕ ИЗ НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА (НПФ)

_________________________________________________________________,

(полное наименование НПФ, N и дата выдачи лицензии

на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению

и пенсионному страхованию, юридический адрес НПФ)

осуществляющего формирование накопительной части моей трудовой

пенсии в соответствии с договором об обязательном пенсионном

страховании от "__" __________ ____ г. N ______, в Пенсионный фонд

Российской Федерации

Я, ___________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица)

1. Страховой номер страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования застрахованного лица ____________________.

2. Дата рождения "__" _________ ____ года.

3. Пол _____.

(м/ж)

Прошу осуществлять формирование накопительной части моей

трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации.

Подпись застрахованного лица ________________________

"__" ___________ ____ г.

(дата)

Удостоверительная надпись

Служебная отметка Пенсионного фонда

Российской Федерации

Начальник Управления организации

персонифицированного учета (Подпись) И.В. Кучмий