2.3 Лабораторные диагностические исследования

Для установления диагноза ПХНН недостаточно клинической картины, необходимо обязательное лабораторное подтверждение.

- Рекомендуется: всем пациентам, имеющим клинические проявления ПХНН, для установления диагноза ПХНН [1, 2, 5, 8, 11, 13]:

1. Исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови;

2. Исследование уровня общего кортизола в крови;

3. Исследование уровня ренина в крови или определение рениновой активности плазмы;

4. Исследование уровня альдостерона в крови;

5. Исследование уровня калия в крови;

6. Исследование уровня натрия в крови;

7. Исследование уровня глюкозы в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование уровней адренокортикотропного гормона и общего кортизола в крови позволяет диагностировать наличие надпочечниковой недостаточности (а именно, дефицита глюкокортикоидов) и провести дифференциальную диагностику между первичной и вторичной недостаточностью надпочечников. При ПХНН будет повышение уровня адренокортикотропного гормона, при низком или неадекватном уровню адренокортикотропного гормона уровне общего кортизола в крови, в то время как при вторичной надпочечниковой недостаточности уровень адренокортикотропного гормона в крови будет низконормальным или снижен. Исследование уровня глюкозы в крови позволит выявить гипогликемию, которая характерная для дефицита глюкокортикоидов. Повышение ренина, при низком или неадекватном его повышению уровню ренина уровне альдостерона в крови, позволяет диагностировать дефицит минералокортикоидов. Снижение уровня натрия в крови может свидетельствовать о дефиците как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов, а повышение уровня калия в крови - о наличии дефицита минералокортикоидов.

- Рекомендуется: исследование уровня адренокортикотропного гормона в крови и уровня общего кортизола в крови для диагностики ПХНН проводить в ранние утренние часы (не позднее 8:00), если позволяет состояние пациента. В случае подозрения на криз надпочечниковой недостаточности забор образцов крови необходимо рекомендуется провести в любое время суток до введения препаратов глюкокортикоидов [3, 7, 14 - 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: учитывая особенности суточных ритмов секреции адренокортикотропного гормона и кортизола исследование уровня адренокортикотропного гормона и уровня общего кортизола в крови необходимо проводить в утренние часы - часы максимальной их секреции. Необходимо также учитывать биологические ритмы данного пациента, возраст, а также уточнить информацию о возможной смене часовых поясов пациентом за последние несколько дней.

- Рекомендуется: устанавливать ПХНН, а именно дефицит глюкокортикоидов, всем пациентам с уровнем адренокортикотропного гормона в крови более двух норм при уровне общего кортизола в крови менее 138 нмоль/л (5 мкг/дл) с целью назначения лечения [3, 7, 17, 19 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: уровень адренокортикотропного гормона в крови более 66 пмоль/оказывает максимальное стимулирующее действие на синтез глюкокортикоидов. Уровень общего кортизола в крови менее 138 нмоль/л при уровне адренокортикотропного гормона в крови более этих значений подтверждает, что кора надпочечников не способна адекватно реагировать на стимуляцию адренокортикотропным гормоном. Повышение уровня адренокортикотропного гормона в крови на фоне нормальных значений общего кортизола в крови также может говорить о начале развития ПХНН и требует контрольного обследования пациента.

- Рекомендуется: при пограничных значениях уровней адренокортикотропного гормона в крови и общего кортизола в крови проведение стимуляционного инсулинотолерантного теста (тест с инсулиновой гипогликемией) для оценки секреции кортизола и диагностики ПХНН: введение #инсулина растворимого [человеческого генно-инженерного]** в/в болюсно в дозе 0,1 Ед/кг с последующим забором крови для определения общего кортизола в крови каждые 15 минут в течение 2х часов [87].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в подавляющем большинстве случаев нет необходимости проведения стимуляционных тестов для диагностики ПХНН, и заболевание устанавливается по сниженному уровню кортизола в крови и повышенному уровню АКТГ в крови. Пациентам, имеющим пограничные уровни общего кортизола в крови от 140 до 500 нмоль/л и незначительном повышении АКТГ, рекомендовано проведение теста с аналогами АКТГ или, при их недоступности, проведения инсулинотолерантного теста.

Протокол пробы с инсулином:

1. Произвести забор крови для определения уровня общего кортизола в крови до введения препарата.

2. Ввести #инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]** в/в болюсно в дозе 0,1 Ед/кг.

3. Произвести забор крови для определения общего кортизола в крови каждые 15 минут в течение 2х часов.

4. Снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л является показателем правильно проведенного теста.

5. Необходимо постоянный мониторинг состояние пациента и исследование глюкозы в капиллярной крови по глюкометру для своевременного купирования тяжелых симптомов гипогликемии.

При повышении уровня общего кортизола в крови более 500 нмоль/л ПХНН исключается. При отсутствии повышения общего кортизола в крови или его недостаточном повышении (менее 500 ммоль/л), ПХНН подтверждается.

- Рекомендуется: всем пациентам детского возраста с подозрением на ПХНН устанавливать дефицит минералокортикоидов при повышении уровня ренина в крови в сочетании с низким уровнем натрия в крови и повышенным уровнем калия, в сочетании или без с низким/нормальным уровнем альдостерона в крови для назначения лечения [3, 17, 19, 20, 34 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: повышение уровня ренина в крови, отсутствие адекватного уровню ренина в крови повышения уровня альдостерона в крови (или его снижение) вместе с электролитными нарушениями (гипонатриемия, гиперкалиемия) позволяет установить дефицит минералокортикоидов.

- Рекомендуется: всем пациентам мужского пола исследование уровня очень длинно-цепочечных жирных кислот в крови для исключения X-сцепленной адренолейкодистрофии [41, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется: всем пациентам мужского пола проведение молекулярно-генетического исследования на наличие мутаций в гене ABCD1 для исключения X-сцепленной адренолейкодистрофии при повышенных уровнях очень длинно-цепочечных жирных кислот в крови или при невозможности проведения исследования уровня очень длинно-цепочечных жирных кислот в крови [39, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется: всем детям с подтвержденной ПХНН проведение молекулярно-генетического исследования на наличие мутаций в генах, связанных с развитием ПХНН для уточнения причины заболевания [39 - 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выбор метода исследования и гена, подлежащему исследованию, зависит от возраста манифестации заболевания, пола пациента, клинической картины и семейного анамнеза (см. таблица 1).