3.1.2 Медикаментозное лечение

В настоящее время нет убедительных данных о роли лекарственных препаратов в замедлении прогрессирования саркопении. Однако, учитывая известную патогенетически обусловленную роль инсулинорезистентности, дислипидемии, ожирения, воспалительных заболеваний, гипогонадизма, дефицита железа, витамина B12, дефицита витамина Д3, а также ряда других возраст-ассоциированных заболеваний, требуется составление индивидуального плана ведения пациента с учетом коррекции этих заболеваний и достижения целевых показателей контроля. Только прием препаратов витамина Д и его аналогов продемонстрировал наиболее убедительные данные по эффективности и безопасности его применения у пациентов с саркопенией.

При выборе тактики лекарственной терапии саркопенией принимают во внимание не только наличие хронических и/или острых заболеваний, но и гериатрических синдромов, особенно старческой астении, результаты оценки функционального статуса, наличие психоэмоциональных нарушений и социальных проблем у пациентов пожилого и старческого возраста.

- Рекомендуется назначать нативные формы витамина D₃ (Витамин D и его аналоги A11CC, колекальциферол**) пациентам с саркопенией и дефицитом/недостаточностью витамина D с целью коррекции его уровня, улучшения функции скелетных мышц, профилактики падений и переломов. Лечение дефицита витамина D рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола** 400 000 МЕ с использованием ежедневного или еженедельного режима дозирования с учетом предпочтений пациента и максимальной ожидаемой приверженности к лечению с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Приложение А3, таблица 1) [100, 157, 160 - 169].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий: дефицит витамина D соответствует концентрации 25(OH)D3 < 20 нг/мл (< 50 нмоль/л), недостаточность 25(OH)D3 от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватный уровень - 30 - 100 нг/мл (75 - 250 нмоль/л). При лечении дефицита/недостаточности витамина D, предпочтение отдается лекарственным препаратам нативной формы D3 (колекальциферол**), которые обладают сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [334, 335]. Прием добавок Колекальциферола** (витамина D) в дозе 800 - 1000 МЕ/день связан с более низким риском падений среди пожилых людей и оказывает благоприятное воздействие на профилактику падений среди населения, получающего ежедневные дозы, в то время как прерывистый прием колекальциферола** не имеет профилактического эффекта [276]. Высокие дозы колекальциферола** (> 1000 МЕ/день) повышают риск падений по сравнению с дозой 800 - 1000 МЕ/день колекальциферола**. Препараты кальция увеличивает положительный эффект колекальциферола** на профилактику падений, а монотерапия препаратами кальция менее эффективна, чем монотерапия колекальциферолом**. Более редкие режимы дозирования 1 раз в месяц или 1 раз в 3 месяца повышают риск падений. Пероральный прием нативных форм витамина D₃ (колекальциферол**) способствует увеличению мышечной силы, физической работоспособности, снижению частоты падений и переломов [276]. Высокие дозы колекальциферола** приводят к высоким концентрациям 25(OH)D в сыворотке крови и при значениях выше 40 - 45 нг/мл (100 - 112,5 нмоль/л) риск падений у пожилых людей увеличивается. Ожирение снижает эффективность терапии колекальциферолом**, уменьшая прирост уровня 25(OH)D примерно на 15 нг/мл.

Длительная терапия противоэпилептическими препаратами приводит к снижению концентрации колекальциферола** в сыворотке крови. Этим пациентам требуются более высокие дозы для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов H02AB сопровождается развитием синдрома Кушинга и требует увеличение дозы колекальциферола** на весь высокодозной терапии для поддержания адекватных значений 25(OH)D в крови. Для коррекции дефицита и недостаточности витамина D у пациентов с саркопенией при наличии ХБП в лечении применяются стандартные дозы колекальциферола**, способствующие увеличению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, снижению риска падений и переломов и смертности от всех причин. Данная терапия не сопровождается развитием гиперкальциемии, но приводит к значимому увеличению фосфора в крови. Совместный прием сывороточного протеина и колекальциферола** может увеличить массу аппендикулярных мышц у пациентов с саркопенией, улучшить мышечную силу, и физическую работоспособность [100, 162, 163, 164, 165, 167 - 189].

- Рекомендуется назначать активные метаболиты витамина D (Витамин D и его аналоги A11CC, альфакальцидол**, кальцитриол**) пациентам с саркопенией и высоким риском падений при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям [167, 277 - 278].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: активные метаболиты витамина D продемонстрировали большую эффективность по сравнению с колекальциферолом** для снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной СКФ (< 65 мл/мин.) [279]. Альфакальцидол** показал увеличение мышечной силы у пожилых людей, при этом совместный прием с препаратами кальция не приводил к дополнительному эффекту на силу мышц [278]. Положительное влияние альфакальцидола** на мышечную силу и функцию скелетных мышц не зависит от уровня 25(OH)D в сыворотке крови [280].

Вместе с тем, при установленном дефиците 25(OH)D, компенсация дефицита нативного витамина D является обязательным этапом лечения и проводится, в том числе, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности [313], и диабетической нефропатией [314.]. Необходимо помнить, что активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови ввиду их структурных отличий от колекальциферола**, а также их быстрой деградации. Назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) и их аналогов возможно у пациентов с саркопенией и высоким риском падений только при установленном нарушении метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям, приведенным в таблице 2.

С осторожностью также следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола** выше профилактической (более 800 - 1000 МЕ в сутки) [315].

Известно, что при наличии гипопаратиреоза среднетерапевтические дозы кальцитриола** составляют 0,25 - 2,0 мкг/сутки, для альфакальцидола** - 1,0 - 4,0 мкг/сутки. Для поддержания уровня кальция крови при гипопаратиреозе в пределах целевого уровня при гипопаратиреозе необходима титрация доз препаратов витамина D и его производных, разделение суммарной дозы препарата в 2 - 3 приема. Титрация дозы обычно производится с шагом в 0,5 (или 0,25) мкг для альфакальцидола** и 0,25 мкг для кальцитриола** [316]. Больший шаг изменения доз может потребоваться при выраженных гипо/гиперкальциемии. Предпочтительный временной интервал для коррекции доз препарата витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) при гипопаратиреозе составляет 2 - 3 дня, что обусловлено их фармакокинетикой и как следствие, адекватной оценкой проведенных изменений. При малосимптомном течении и умеренных колебаниях показателей кальциемии лабораторная оценка адекватности скорректированных доз может быть произведена через 7 - 10 дней. Для оценки клинической эффективности подобранной терапии и достижения стабильных значений кальциемии может потребоваться около 2 - 3 месяцев, особенно для пациентов с высокой потребностью в препаратах витамина D и его производных.

- Не рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), а также препараты, обладающие анаболическим эффектом пациентам с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физического функционирования [190 - 211].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: в РФ в рутинной клинической практике сложилось устойчивое убеждение об эффективности препаратов, обладающих анаболическим эффектом, однако результаты исследовании не продемонстрировали стойкую эффективность этих препаратов.

Не обнаружено влияния на мышечную массу и функцию скелетных мышц на фоне приема ингибиторов АПФ и БРА.

Эффективность применения тестостерона в клинических исследованиях для увеличения мышечной массы или функции варьирует в зависимости от включаемых пациентов, длительности применения, дозы, методов оценки компонентов саркопении.

Применение эстрогенов в клинических исследованиях не способствовало увеличению мышечной массы и улучшению функции скелетных мышц у пожилых людей.

- Рекомендуется восполнять дефицит железа и проводить терапию железодефицитной анемии препаратами железа у пациентов старше 60 лет с саркопенией с целью нормализации концентрации ферритина и гемоглобина и увеличения мышечной силы и улучшения мышечной функции в соответствии с действующими клиническими рекомендациями "Железодефицитная анемия" [318].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2).