2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции у детей с оптическим нистагмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки выраженности нарушения остроты зрения вследствие наличия аномалий рефракции [2, 35, 36, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) в имеющихся очках у детей с оптическим нистагмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки и мониторинга влияния имеющейся коррекции на остроту зрения [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) с оптимальной коррекцией у детей с оптическим нистагмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью определения максимальной корригированной остроты зрения и оценки влияния нистагма на зрительные функции [2, 35, 36, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: визометрию у детей до трех лет выполняют ориентировочно - определяют, есть ли у ребенка предметное зрение. Более точное измерение возможно по тесту предпочтительного взора, методом зрительных вызванных потенциалов.

Визометрию у детей трех лет и старше выполняют по таблицам: с 3-х лет по таблице детских силуэтных картинок, с 5 лет - по кольцам Ландольта или тестам "Е", по буквам и цифрам.

За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны все знаки.

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) при прямом и вынужденном положении головы у детей с оптическим нистагмом с целью определения влияния положения головы на зрительные функции и определения показаний к выполнению операций на глазодвигательных мышцах или призматической коррекции [2, 35, 36, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется монокулярная и бинокулярная визометрия (A02.26.004) у детей с оптическим нистагмом с целью определения влияния латентного компонента нистагма на зрительные функции и определения показаний к выполнению операций на глазодвигательных мышцах или призматической коррекции [2, 35, 36, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) у детей с оптическим нистагмом с целью оценки динамической рефракции глаза и выявления сопутствующих нистагму аметропий [40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометра скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у детей с оптическим нистагмом с целью оценки статической рефракции глаза, диагностики сопутствующих нистагму аметропий, назначения оптической коррекции [40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использовать скиаскопию (ретиноскопию) (A02.26.014) при оптическом нистагме у детей в случаях, когда авторефрактометрия невозможна ввиду наличия выраженных колебательных движений глаз, с целью объективной оценки рефракции [40, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуются инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) - глазных капель циклопентолата 1% по 1 - 2 капли два раза с интервалом в 15 - 20 минут в качестве антихолинэргического средства детям с нистагмом 3 лет и старше с целью диагностики и создания достаточной для определения рефракции циклоплегии [43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) глазных капель тропикамида 1% в конъюнктивальный мешок по 1 - 2 капли два раза с интервалом в 5 минут детям с нистагмом старше 6 лет в качестве антихолинэргического средства с целью определения рефракции [43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при определении рефракции двукратное закапывание в конъюнктивальный мешок 1 - 2 глазных капель тропикамида** 1% вызывает менее глубокую, чем циклопентолат 1%, циклоплегию [43, 44].

- Рекомендуется визуальное исследование глаз (A01.26.002) и исследование подвижности глаз (A02.26.028) с оценкой колебательных движений глаз у детей с нистагмом с целью определения вида нистагма, определения тактики лечения и коррекции [2, 24, 35, 36, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при оценке колебательных движений глаз определяют нистагм: постоянный или периодический; крупно-, или мелкоамплитудный; низко- средне- или мелкочастотный; монокулярный или бинокулярный; горизонтальный, вертикальный, диагональный или вращательный (ротаторный); ассоциированный или диссоциированный; точкообразный, маятникообразный или смешанный; блокируется конвергенцией или нет; зависит ли от направления взора и положения головы [2, 6].

При толчкообразном нистагме отмечают, в какую сторону - правую или левую направлена быстрая фаза нистагма, и именуют правосторонним или левосторонним, соответственно [2, 6, 35, 36].

Точно определить размах колебательных движений глаз, как и получить их более детальную характеристику, можно с помощью нистагмографии. В клинической практике амплитуду нистагма оценивают по степени смещения на роговице светового рефлекса от офтальмоскопа. Если рефлекс смещается между центром зрачка и серединой расстояния от центра зрачка до его края нистагм считают мелкоамплитудным, в остальных случаях нистагм считается крупноамплитудным [2, 6].

- Рекомендуется выявление и оценка глазного тортиколлиса (вынужденного поворота/наклона головы) у детей с толчкообразным нистагмом с целью оценки влияния положения головы на нистагм и остроту зрения, определения тактики лечения и показаний для призматической коррекции и хирургического лечения нистагма [2, 35, 36, 37, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: толчкообразный нистагм - это такое состояние дисбаланса экстраокулярных мышц, при котором глаза находятся в состоянии толчкообразных движений. При этом чередуются медленные движения глаз в одном направлении с их быстрым движением в противоположном направлении. Механизм этой патологии заключается в неодинаковом тонусе пар глазодвигательных мышц, совершающих перемещение глаз соответственно в правую и левую стороны. Более сильная пара мышц участвует в формировании медленной фазы, слабая пара - быстрой. При повороте глаз в сторону медленной фазы динамометрические показатели мышечных пар уравновешиваются, интенсивность нистагма снижается, повышаются зрительные функции. Это состояние называется зоной относительного покоя нистагма или нейтральной зоной (null zone) нистагма.

Для того, чтобы эта зона переместилась в первую позицию взора (прямо перед собой), пациент компенсаторно поворачивает голову в противоположную сторону (в сторону быстрой фазы нистагма). Такой поворот головы называют "вынужденным". По направлению вынужденного поворота или наклона головы различают горизонтальный и вертикальный тортиколлис, а также косой (комбинированный), сочетающий в себе оба компонента. Наиболее часто встречается горизонтальный тортиколлис [37, 46]. Нередко при повороте или наклоне головы амплитуда нистагма уменьшается или нистагм полностью прекращается, что приводит к улучшению зрительных функций. При нистагме может быть одно или несколько положений головы, при которых нистагм исчезает или существенно уменьшается [37, 46].

- Рекомендуется исследование конвергенции (A02.26.026) у детей с нистагмом с целью оценки влияния конвергенции на нистагм и остроту зрения, выявления признаков блокирования нистагма конвергенцией и определения тактики коррекции и лечения [2, 35, 36, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: о состоянии конвергенции можно судить, приближая к глазам пациента какой-либо предмет (палец, карандаш и т.д.). В ряде случаев конвергенция может оказывать на нистагм демпфирующее (тормозящее, блокирующее) действие, и амплитуда нистагма заметно уменьшается. Состояние называют "синдромом блокирования нистагма". Значительно реже конвергенция усиливает колебательные движения глаз [2, 35, 36, 47, 48, 49].

- Рекомендуется определение характера зрения, гетерофории (A02.26.024) детям с нистагмом, начиная с возраста, когда ребенок способен выполнять тесты, с целью исследования бинокулярного взаимодействия и определения дальнейшей тактики лечения [2, 35, 36, 38, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется исследование аккомодации (A02.26.023) у детей с нистагмом, начиная с возраста, когда ребенок способен выполнять тесты, с целью оценки влияния аккомодации на зрительные функции, определения тактики коррекции и лечения и оценки их эффективности [2, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется проведение электрофизиологических исследований: электроретинографии (ЭРГ) (A05.26.001) и регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВП) (A05.26.002) детям с оптическим нистагмом с целью оценки функционального состояния зрительной системы, выявление нарушений, сопутствующих нистагму, оценки функционального прогноза [53, 54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: электроретинография (ЭРГ) является высокочувствительным методом оценки функционального состояния сетчатки. ЭРГ позволяет выявлять у пациентов с нистагмом палочковый монохроматизм, стационарную ночную слепоту, пигментный ретинит и другие заболевания, клиническим проявлением которых может быть нистагм. Для исследования электрогенеза сетчатки при нистагме регистрируют общую и локальную макулярную ЭРГ [53, 54, 55]. Результаты электроретинографии при оптическом нистагме, сочетающемся с низкой остротой зрения, показывают достоверное снижение показателей волны "в" общей и локальной макулярной ЭРГ. Сочетание нистагма с атрофией зрительного нерва на ЭРГ может характеризоваться нормальной или сниженной волной "в" при нормальной волне "а". Эти изменения объясняются транссинаптической дегенерацией с включением биполярных клеток, принимающих участие в формировании ЭРГ [55].

Метод регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) коры головного мозга применяют для диагностики поражений зрительных путей, патологии центрального отдела зрительного анализатора. регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) коры головного мозга позволяет количественно оценить функциональное состояние зрительной системы, чего нельзя получить с помощью других клинических методов исследования [38, 55].

- Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) у детей с оптическим нистагмом с целью выявления сопутствующих патологических изменений переднего отрезка глаза, противопоказаний к контактной коррекции зрения и функциональному лечению [38, 56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется офтальмоскопия (A02.26.003) центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза у детей с оптическим нистагмом с целью исключения патологических изменений сетчатки и зрительного нерва, снижающих остроту зрения [2, 38, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется оптическое исследование заднего отдела глаза с помощью компьютерного анализатора (A03.26.019) у детей с оптическим нистагмом с целью оценки структур заднего отдела глаза и выявления сопутствующих аномальных морфологических признаков [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)