Генетическая диагностика

Молекулярно-генетическое исследование предполагает выявление наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8 (таблица 5).

Таблица 5. Варианты HLA-DQ2/DQ8 генотипа у пациентов с целиакией

Отрицательные результаты генетического типирования имеют высокую прогностическую ценность, позволяя исключить целиакию. При этом стоит отметить, что для корректной интерпретации результатов генетического исследования необходимо помнить о потенциальной роли редких комбинаций аллелей (к которым, например, относится гетеродимер HLA-DQ7 кодируемый аллелями DQA1*0501-DQB1*0301), которые также могут определять риск развития заболевания у ряда пациентов [63,64].

Необходимо отметить, что формирование фенотипа целиакии, в том числе, формирование осложнений и ответа на терапию зависит как от влияния генов семейства HLA, так и не HLA-зависимых генетических вариантов. В исследованиях российских ученых показана вовлеченность в патогенез аутоиммунного воспаления ряда генов цитокинов. Полиморфные варианты генов семейства IL1 (TDT = 5,823; p = 0,016), IL4 (TDT = 12,000; p = 0,001), IL4RA (OR = 7,42, p = 0,006) ассоциированы с целиакией. Установлена ассоциация аллеля G полиморфизма rs2243291 гена IL4 (TDT = 12,00; p = 0,001) с типичной формой заболевания, задержкой физического развития (TDT = 8,491; p = 0,004), снижением минеральной плотности костной ткани (TDT = 12,023; p = 0,001). Обнаружена связь гена IL1RN со снижением минеральной плотности костной ткани (TDT = 4,225; p = 0,040), а IL1B с задержкой физического развития (TDT = 3,841; p = 0,050) [65, 66, 67].

Ценность генетического исследования определяется тем, что его результаты не зависят от того, находится ли пациент в момент исследования на безглютеновой диете или нет.

Выявление при генетическом исследовании аллелей предрасположенности к целиакии не свидетельствует о наличии заболевания, а лишь относит пациента в группу генетического риска, где диагностика должна проводиться в соответствии с вышеуказанными принципами. В то же время, отсутствие в генотипе пациента аллелей HLA-DQ2/DQ8 позволяет исключить диагноз целиакия в 98 - 99% случаях. В сомнительных ситуациях - следует направить пациента в учреждение экспертного уровня.

- Не рекомендуется использовать молекулярно-генетическое исследование (определение генов HLA-DQ2/DQ8) в качестве скринингового метода диагностики целиакии, в связи с наличием данных гаплотипов у 30% здорового населения [16, 23].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C)

- Не рекомендуется использовать молекулярно-генетическое исследование (определение генов HLA-DQ2/DQ8) у пациентов с положительным титром антител к тканевой трансглутаминазе IgA, и подтвержденной с помощью биопсии целиакии или пациентам с высоким (> (10 ULN) уровнем антител к тканевой трансглутаминазе и наличием антител к эндомизию в связи с отсутствием клинической необходимости [23].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C)

- Рекомендуется выполнение молекулярно-генетического исследования (определение генов HLA-DQ2/DQ8) пациентам с неуточненным диагнозом:

- при результате патолого-анатомического исследования 1 - 2 стадии Marsh у серонегативных пациентов;

- при обследовании пациентов, находящихся на безглютеновой диете без выполненного протокола диагностики целиакии;

- при расхождении результатов серологического и патолого-анатомического (гистологического) исследований (в т.ч., при выявлении характерных для целиакии морфологических изменений при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки в отсутствие повышения уровня специфических антител в сыворотке) с целью исключения/подтверждения диагноза [16, 23].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C)

Комментарий: отсутствие генов HLA-DQ2/DQ8 у данных пациентов в 98 - 99% случаев свидетельствует об отсутствии у ребенка целиакии (в т.ч. серонегативной) и определяет необходимость продолжения диагностического поиска.

- Рекомендуется рассмотреть с целью исключения диагноза целиакии выполнение молекулярно - генетического исследования - определение гаплотипов HLA-DQ2/DQ8 (Определение HLA-антигенов) пациентам с подозрением на целиакию, но с маловероятным диагнозом - перед принятием решения о необходимости проведения глютеновой нагрузки [16, 23].

Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации C)

Комментарии: отсутствие гаплотипов HLA DQ2/DQ8 делают, в 98 - 99% случаев, невозможным развитие целиакии и позволяет вернуть в рацион ребенка глютен-содержащие продукты. В случае появления симптоматики на фоне нагрузки глютеном можно думать о других формах глютен-зависимых состояний (не ассоциированная с целиакией чувствительность к глютену (Non celiac gluten sensitivity) или пищевая аллергия на пшеницу).

- Рекомендуется, при наличии возможности, проведение молекулярно - генетического исследования (определение генов HLA-DQ2/DQ8) родственникам первой линии родства пациента с целиакией (сибсы, родители - дети) с целью своевременной диагностики бессимптомных форм заболевания [4, 16, 23].

Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендации C)

Комментарии: в случае выявления аллелей предрасположенности к целиакии у родственников рекомендовано проведение соответствующих лабораторных диагностических исследований по общим принципам (см. п. 2.3). В случае выявления повышенного уровня специфических антител - выполнение комплексного обследования в соответствии с рекомендациями, представленными в разделе 2.