2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции, в имеющихся очках и с оптимальной коррекцией у детей с нарушениями аккомодации с целью оценки остроты зрения [8 - 10, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях у детей с нарушениями аккомодации путем субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014) с целью определения динамической рефракции глаза [9, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется объективная рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии у детей с нарушениями аккомодации с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), с целью определения и мониторинга статической рефракции глаза [9,16,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется для диагностики и создания достаточной циклоплегии использовать инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) глазных капель циклопентолата 1% (S01FA04) детям 3 лет и старше с признаками нарушений аккомодации в качестве антихолинэргического средства с целью создания достаточной циклоплегии при определении статической рефракции [9, 23 - 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется использовать для инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) 1 - 2 капель атропина 1% ** (S01FA01) 2 раза в день в течение 3 дней у детей старше 7 лет с признаками спазма аккомодации с целью диагностики, достижения паралича аккомодации и определения истинной рефракции глаза [9, 10, 23, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется субъективное исследование аккомодации (A02.26.023) у детей с нарушениями аккомодации с целью определения тактики лечения и коррекции, подбора аддидации и оценки их эффективности [8, 10, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: объем абсолютной аккомодации (ОАА) - разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r., PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях. ОАА измеряют монокулярно.

Объем относительной аккомодации (ООА) - разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях. ООА измеряют бинокулярно, при расположении текста на расстоянии 33 см в условиях полной коррекции для дали при наличии бинокулярного зрения. Снижение ЗОА свидетельствует слабости аккомодации и о высоком риске возникновения миопии. Значения отрицательной части относительной аккомодации менее 3,0 дптр свидетельствуют о гипокоррекции миопии или спазме аккомодации, значения более 3,0 дптр - о гиперкоррекции миопии или ПИНА. В обоих случаях требуется уточнение объективной циклоплегической рефракции [28]. Нормальные возрастные значения ЗОА и ОАА представлены в таблице Приложения АЗ. ЗОА более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными и свидетельствуют о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации абсолютной, но не относительной аккомодации [29].

- Рекомендуется использовать объективные методы исследования аккомодации (A02.26.023) у детей с нарушениями аккомодации в качестве дополнительных с целью детального изучения функции аккомодации и определения тактики коррекции, лечения и объективной оценки их эффективности в динамике [29 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: методы основаны на регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи - объективного аккомодационного ответа (ОАО). У пациентов с нарушениями аккомодации ОАО обычно снижен. Повышение ОАО является благоприятным критерием при оценке эффективности лечения и прогноза нарушений аккомодации [30].

Используют методы объективной аккомодометрии, компьютерной аккомодографии и динамической ретиноскопии (скиаскопии) [30, 31].

- Рекомендуется исследование аккомодации (A02.26.023) путем определения тонуса аккомодации у детей с нарушениями аккомодации с целью оценки его величины, эффективности лечения и прогноза [15, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: привычный тонус аккомодации (ПТА), или тоническая аккомодация, - разница между манифестной и циклоплегической рефракцией. Высокие значения ПТА свидетельствуют о спазме аккомодации и ПИНА и ассоциируются с потенциально высоким темпом прогрессирования миопии.

Тонус покоя аккомодации (ТПА) - состояние оптической установки глаза в отсутствие зрительного стимула, его оценка используется в качестве дополнительного метода исследования. Высокие значения ТПА ассоциируются с ПИНА и высоким риском развития и прогрессирования миопии. Снижение ПТА и ТПА в результате лечения - благоприятный критерий для прогноза дальнейшего течения нарушений аккомодации или их купирования [30].

- Рекомендуется исследование бинокулярного взаимодействия у детей с нарушениями аккомодации: определение характера зрения, гетерофории (A02.26.024), исследование конвергенции (A02.26.026), определение отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А) (A02.26.023), исследование подвижности глаза (A02.26.028), при сопутствующем косоглазии - измерение угла косоглазия (A02.26.010) с целью выявления, оценки в динамике сопутствующих нарушениям аккомодации функциональных нарушений и определения тактики лечения и коррекции [26, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется ультразвуковая биометрия глаза (A04.26.004) или оптическая биометрия глаза (A05.26.007) у детей с нарушениями аккомодации с целью определения длины ПЗО глаза [8, 9, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: определение длины ПЗО глаза имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии и спазма аккомодации [8, 9].

- Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001) у детей с нарушениями аккомодации с целью выявления сопутствующих патологических изменений переднего отрезка глаза [11, 33, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проводить офтальмоскопию (A02.26.003) центральных и периферических отделов глазного дна в условиях мидриаза у детей с нарушениями аккомодации с целью выявления органической патологии на глазном дне и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями глаз [11, 26, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется перед проведением офтальмоскопии (A02.26.003) использовать инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) индуцирующих мидриаз (антихолинергических средств, S01FA) детям с нарушениями аккомодации с целью достижения максимального мидриаза [11, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)