Заявление на присвоение радиочастот или радиочастотных каналов для совместного использования радиоэлектронных средств (приложение N 28)

Приложение N 28

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРИСВОЕНИЕ РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ ДЛЯ СОВМЕСТНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАДИОЭЛЕКТРОННЫХ СРЕДСТВ

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2	Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
5	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
7	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
8	Номера и даты решений ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Сроки действия решений ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
9	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
10	Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС	пример заполнения: "ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"
11	Номер записи в реестре российских радиоэлектронных средствах (при наличии условия в решении ГКРЧ)	пример заполнения: "10092841 от 22.09.2022"
12	Номер записи в реестре российского программного обеспечения (при наличии условия в решении ГКРЧ)	пример заполнения: "23645 от 12.08.2024"
13	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
14	Номер и дата совместного заключения экспертизы радиочастотной службы	пример заполнения: "07-3-017469 от 27.05.2007"
15	Номер (идентификатор) строки перечня территорий совместного использования РЭС	12123
16	Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов на совместное использование радиоэлектронных средств (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим выдать разрешение на использование радиочастот или радиочастотных каналов на совместное использование радиоэлектронных средств с целью _________

(использования, международно-правовой защиты частотных присвоений и др.)

Приложение:

1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения радиочастот или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица).

2. Копия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС.

3. Договор о совместном использовании радиоэлектронных средств

Руководитель <1>
	(подпись)		(инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица

Приложение N 1.2 Заявление на продление срока действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов на совместное использование радиоэлектронных средств (приложение N 29)