Приложение N 13. Решение об отказе в назначении и выплате страхового обеспечения (Форма)

Приложение N 13

к приказу Фонда пенсионного

и социального страхования

Российской Федерации

от 29 мая 2026 г. N 652

Форма

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Решение

об отказе в назначении и выплате страхового обеспечения

от			N
	(дата)


(должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда)

(наименование территориального органа Фонда)
									,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда)
рассмотрев акт					проверки от			N
			(выездной/камеральной)			(дата)
полноты и достоверности представляемых страхователем/застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения,

(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе Фонда									,
код территориального органа Фонда									,
ИНН									,
КПП									,
адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного лица									,
за период с				по			,
		(дата)			(дата)
иные сведения и документы и другие материалы проверки, имеющиеся у территориального органа Фонда
									,
(указываются конкретные сведения и документы, а также другие материалы)
а также									,
	(указываются письменные возражения организации (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)
при участии лица (его уполномоченного представителя), в отношении которого проводилась проверка
									;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при необходимости)
лицо (его уполномоченный представитель), в отношении которого проводилась проверка, надлежащим образом о времени и месте рассмотрения материалов проверки извещено, что подтверждается
									,
(указывается подтверждающий документ)
на рассмотрение материалов проверки не явилось, в связи с чем

(принято решение о рассмотрении материалов проверки в отсутствие лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)

УСТАНОВИЛ:

(документально подтвержденные факты совершения правонарушений, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, доводы, приводимые лицом, в отношении которого проводилась проверка, в свою защиту, и результаты проверки этих доводов)

Руководствуясь частью 4 статьи 4.7 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

РЕШИЛ:
отказать в назначении и выплате страхового обеспечения в результате выявленных в ходе выездной/камеральной (нужное подчеркнуть) проверки фактов представления недостоверных сведений и (или) документов либо сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения, на исчисление размера страхового обеспечения. Настоящее решение может быть обжаловано в порядке, установленном статьей 26.21 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Жалоба может быть подана в письменной форме или в форме электронного документа вышестоящему должностному лицу (по отношению к должностному лицу, вынесшему настоящее решение), уполномоченному на рассмотрение таких жалоб в
	,
(наименование территориального органа Фонда и его местонахождение)
либо в вышестоящий орган страховщика в
	.
(наименование вышестоящего органа страховщика и его местонахождение)

(наименование территориального органа Фонда)

(должность уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати

территориального органа Фонда

Решение об отказе в назначении и выплате страхового обеспечения получил

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)


(подпись)		(дата)

Приложение N 12. Решение об отказе в привлечении страхователя к ответственности за совершение правонарушения, установленного по результатам проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения (Форма)