Приложение N 6. Акт камеральной проверки (Форма)

Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Акт камеральной проверки

от

N

Мною,

проведена камеральная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения,

регистрационный номер в территориальном органе Фонда

,

код территориального органа Фонда

,

ИНН

,

КПП

,

адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного лица

,

за период с

по

.

Камеральная проверка проведена в соответствии со статьей 4.7 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (далее - Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ), статьей 26.15 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ).

1. Камеральная проверка начата

, окончена

.

2. Камеральная проверка проведена на основе представленных страхователем, застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения:

.

3. Настоящей проверкой выявлено:

4. По результатам настоящей проверки предлагается:

4.1. Отказать в назначении и выплате страхового обеспечения в сумме __________ рублей, в том числе:

4.2. Отменить решение о назначении и выплате страхового обеспечения в сумме _____ рублей, в том числе:

4.3. Возместить расходы, излишне понесенные Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации в связи с представлением страхователем, застрахованным лицом (нужное подчеркнуть) недостоверных сведений и (или) документов либо сокрытия сведений и документов, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения, на исчисление размера страхового обеспечения в сумме _________ рублей, в том числе:

4.4. Привлечь

к ответственности, предусмотренной:

4.4.1. Частью ___ статьи ___ Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ за

;

4.4.2. Частью ___ статьи ___ Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ за

;

4.4.3. Частью ___ статьи ___ Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ за

.

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего страхователь, застрахованное лицо (нужное подчеркнуть) вправе представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям в соответствии с пунктом 5 статьи 26.19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ. При этом страхователь, застрахованное лицо (нужное подчеркнуть) вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подпись уполномоченного должностного лица территориального органа Фонда, проводившего камеральную проверку

Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного лица (уполномоченного представителя)

Место печати (при наличии) страхователя

Экземпляр настоящего акта с

приложениями на

листах получил

от получения настоящего акта уклоняется.

Направить настоящий акт по почте/передать в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи (нужное подчеркнуть).