Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1

ФОРМА ЗАЯВКИ

от команды _______________________ на участие в ________________________

дата и место проведения _______________________

возрастная группа _____________________________

Ф.И.О.

Спортсмена (полностью)

Дата рождения (полностью)

Спорт. квалиф.

Тех-кая квалиф.

Вид программы

Федеральный округ

Область, край, республика

Город

ФСО (ведомство)

ДЮСШ, УОР, СДЮШОР, ШВСМ, спорт. клуб и т.д.

Ф.И.О. тренера (полностью)

Виза врача

К соревнованию допущено __________ человек Врач ___________ (___________)

М.П.

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта ______________ (_______________)

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации ____________ (____________)

М.П.

Представитель команды ___________ (___________) тел ______________________

--------------------------------

<*> Заявки подаются в двух экземплярах (оригинал и копия).