Приложение № 1
к п. 9 Инструкции, утвержденной
Приказом МЧС России
от 26.04.2005 № 345
УТВЕРЖДАЮ

“		”		20		г.	
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об осведомленности гражданина в сведениях особой важности
и (или) совершенно секретных сведениях
1.  
(фамилия, имя, отчество гражданина, время работы в организации, должность)
2.  
(форма допуска (первая или вторая), его номер и дата согласования)
3.  
(наивысшая степень секретности сведений, с которыми ознакомлен гражданин, дата последнего документально подтвержденного ознакомления гражданина со сведениями особой важности и (или) совершенно секретными сведениями)
4.  
(посещал ли министерства, ведомства, предприятия, учреждения, организации, воинские части, режимные объекты, полигоны
и т.п., степень секретности сведений, с которыми гражданин знакомился, дата последнего документально подтвержденного посещения и ознакомления гражданина со сведениями особой важности и (или) совершенно секретными сведениями)
5.  
(участие в совещаниях и т.п. по вопросам, содержащим государственную тайну, степень секретности обсуждавшихся вопросов, дата последнего документально подтвержденного участия в такого рода совещаниях)
6.  
(осведомленность в государственной тайне по предыдущим местам работы гражданина, дата последнего документально подтвержденного ознакомления гражданина со сведениями особой важности и (или) совершенно секретными сведениями)
7.  
(наименование и адрес организации-заказчика, степень секретности сведений, с которыми знакомился гражданин, дата последнего документально подтвержденного ознакомления гражданина со сведениями особой важности и (или) совершенно секретными сведениями)
8.  
(вывод об осведомленности в сведениях особой важности и (или) совершенно секретных сведениях с учетом всех материалов)
9.  
(аргументированное мнение организации о возможности выезда за границу с учетом осведомленности в сведениях особой важности и (или) совершенно секретных сведениях или об отказе в выезде за границу с указанием срока ограничения)
10.  
(наименование и адрес организации-правопреемника или государственного архива.
Заполняется при ликвидации организации)
Руководитель структурного
подразделения		Руководитель режимно-секретного
подразделения	
							
(подпись)		(ф.и.о.)		(подпись)		(ф.и.о.)	
“		”		20		г.		“		”		20		г.