3.3 Диффузный токсический зоб. Радиойодтерапия

Преимуществами этого вида терапии является простота использования, хорошая переносимость, отсутствие побочных эффектов, связанных с хирургическим лечением. С осторожностью следует применять терапию #натрия йодидом [131I] при выраженной офтальмопатии и при очень больших размерах щитовидной железы.

- Рекомендуется радиойодтерапия пациентам с ДТЗ при наличии следующих показаний:

- послеоперационный рецидив тиреотоксикоза;

- рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения антитиреоидными препаратами;

- непереносимость антитиреоидных препаратов [8 - 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется с целью подготовки к терапии #натрия йодидом [131I] детей с выраженным тиреотоксикозом назначение #тиамазола** и Бета-адреноблокаторов при уровне T4 > 260 нмоль/л (20 мкг%) или СТ4 > 60 пмоль/л (5 нг%) до нормализации этих показателей [10, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: медикаментозное лечение антитиреоидными препаратами обычно прекращается за 10 суток до назначения #натрия йодида [131I] (в случаях тяжелого тиреотоксикоза возможно прекращение лечения за 3 - 5 суток).

- Не рекомендуется отмена тиреостатической терапии перед проведением радиойдтерапии у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза [27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Целью терапии #натрия йодидом [131I] при БГ является достижение гипотиреоза (не эутиреоза), т.к. активность #натрия йодида [131I] ниже определенного уровня вызывает низкодозное облучение ткани щитовидной железы и увеличивает вероятность возникновения рецидива заболевания [27].

- Рекомендуется однократное, в дозе, достаточной для достижения стойкого гипотиреоза, назначение #натрия йодида [131I] [28, 29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуются следующие методики расчета дозы #натрия йодида [131I]:

1. Всем детям назначается фиксированная активность #натрия йодида [131I] - 15 мКи.

2. Активность рассчитывают, исходя из размеров щитовидной железы и теста захвата #натрия йодида [131I] [8, 10, 11, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у пациентов с очень большим зобом существует риск недостаточной эффективности, проводимой радиойодтерапии в связи с ограничениями максимальной дозы #натрия йодида [131I] из-за возможного развития индуцированных радиацией осложнений. Поэтому у пациентов с размером щитовидной железы более 80 см³ считается предпочтительным хирургическое лечение.

Убедительных данных о более высокой эффективности назначения дозиметрически рассчитанной активности #натрия йодида [131I] у детей нет. При условии введения активности #натрия йодида [131I] из расчета > 150 мкКи на 1 г ткани щитовидной железы частота развития гипотиреоза составляет около 95%. При этом персонализированный дозиметрический подход планирования радиойодтерапии направлен на снижение получаемой дозы облучения организма в случаях, когда фиксированная доза оказывается избыточна для конкретного пациента.

- Рекомендуется: после проведения терапии #натрия йодидом [131I] для контроля за ее безопасностью и эффективностью осуществлять:

- ежемесячное исследование уровня ТТГ в крови и СТ4 сыворотки крови;

- продолжение приема Бета-адреноблокаторов до нормализации уровня СТ4 [8, 11, 31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: #натрия йодид [131I] выделяется из организма в основном с мочой, в меньшей степени со слюной и калом. После лечения в ЩЖ в течение нескольких дней сохраняется значительная радиоактивность. Уровень гормонов ЩЖ у детей начинает снижаться в течение первой недели после терапии #натрия йодидом [131I]. Несмотря на то, что некоторые врачи-детские эндокринологи возобновляют лечение антитиреоидными препаратами после терапии #натрия йодидом [131I] (через 7 - 10 суток), в детской практике это встречается редко. Назначение антитиреоидных препаратов может затруднить оценку состояния пациента, которое в таких случаях может быть связано с применением #тиамазола**, а не терапией #натрия йодидом [131I]. Уровень ТТГ может длительное время оставаться сниженным. Гипотиреоз обычно развивается через 2 - 3 месяца после лечения.

- Рекомендуется при выявлении гипотиреоза пациентам после РЙТ для достижения компенсации немедленно назначить левотироксин натрия** [8, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: побочные эффекты терапии #натрия йодидом [131I] у детей встречаются редко, если не считать развитие гипотиреоза, который собственно и является целью терапии. Менее 10% детей жалуются на небольшую болезненность над щитовидной железой в течение первой недели после терапии; это можно эффективно устранить с помощью нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов. Через 4 - 10 суток после терапии #натрия йодидом [131I] может повыситься уровень тиреоидных гормонов вследствие высвобождения ранее синтезированных гормонов из разрушающейся щитовидной железы; в этот период возможно назначение Бета-адреноблокаторов [31, 32].