2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проведение рентгенологического исследования челюстно-лицевой зоны для уточнения первичного источника инфекции ("причинного" зуба), характера поражения костной структуры челюсти в зависимости от локализации очага воспаления: внутриротовая контактная рентгенография, внутриротовая рентгенография "в прикус" (окклюзионная) интерпроксимальная рентгенография, длиннофокусная рентгенография; внеротовая рентгенография: обзорная рентгенограмма челюсти, прямая и боковая проекции рентгенографии челюсти, рентгенография черепа в полу-аксиальной и аксиальной проекции, по показаниям и с учетом технической оснащенности и возможностей лечебного учреждения - ортопантомография [110, 111, 134], компьютерная томография челюстно-лицевой области, конусно-лучевая томография [110], магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа [21, 48, 50, 67, 72, 73, 75, 77, 90, 103, 109 - 111].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования.

При отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования [147 - 154].

При остром периостите челюсти рентгенологическая картина неспецифична и позволяет лишь выявить первичный одонтогенный источник инфицирования в виде хронического деструктивного очага периапикальных тканей, одонтогенной кисты, пародонтита, ретенции зуба. При хроническом периостите в начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере ее перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг.

Рентгенологическое исследование больного в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей также позволяет выявить "первичный" патологический очаг: хронический апикальный периодонтит, одонтогенная киста, пародонтит, ретенция зуба. Следует иметь ввиду, что в случае наличия у пациента множественных очагов одонтогенной хронической инфекции, в области соседних с "причинным" зубов, могут выявляться рентгенологические признаки хронических деструктивных очагов периапикальных тканей (хронический апикальный периодонтит, одонтогенной кисты, пародонтита), что потребует проведения не только удаления "причинного" зуба и периостеотомии, но и удаления соседних зубов с периапикальными изменениями. На 10 - 14 сутки заболевания рентгенологическая картина остеомиелита проявляется признаками неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или диффузном поражении кости, и/или наличии у пациентов в анамнезе сопутствующей (коморбидной) патологии (особенно, сахарного диабета) и/или при приеме бисфосфонатов, клинические проявления местной картины гнойно-воспалительного процесса в челюсти могут продолжаться длительнее, и рентгенологические признаки чередования неравномерных участков резорбции костной ткани и выраженной периостальной реакции в виде утолщения надкостницы могут определяться до 21 суток. Рентгенологическая картина подострой формы остеомиелита при продолжении процесса свыше 21 суток от начала заболевания, но в сроки, не превышающие 4 - 5 недель на верхней и 6 - 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса, может характеризоваться формированием одного или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются тени секвестров разнообразной формы. Важно, что отграничение секвестров с формированием зоны демаркации ("секвестральной капсулы") обязательно должно завершиться в сроки, не превышающие 4 - 5 недель на верхней и 6 - 8 недель на нижней челюсти от начала данного обострения гнойно-воспалительного процесса [21, 59, 75, 103]. Именно этот факт подтверждает завершенность воспалительного процесса в костных структурах с формированием и отграничением секвестров, образованием "секвестральной капсулы" в качестве демаркационной зоны, и, в сочетании с соответствующими клиническими признаками является критерием для определения хирургической тактики лечения пациента, а именно: определения срока выполнения оперативного вмешательства в объеме секвестрэктомии, проводимого в конце подострой стадии остеомиелита [21, 59, 75, 103].

Рентгенологическая картина хронической формы остеомиелита характеризуется значительным многообразием: при секвестрирующем варианте (при формировании в сроки, превышающие 4 - 5 недель на верхней и 6 - 8 недель на нижней челюсти, в конце подострой стадии остеомиелита или после выполненного ранее, в подострую фазу, хирургического вмешательства (секвестрэктомии) [21, 59, 75, 103]. На рентгенограмме можно увидеть один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых определяются "тени" секвестров разнообразной формы. Наряду с отделением секвестров выявляются участки новообразования костной ткани. При гиперпластической форме продуктивные изменении характеризуются эндоостальной и периостальной перестройкой костной ткани [21, 48, 50, 59, 65, 73, 75, 77, 83, 90, 103].

- Рекомендуется пациентам с острым диффузным периоститом, субтотальным или тотальным острым, хроническим и обострением хронического остеомиелита челюсти, при наличии технической возможности, проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области (КЛКТ или МСКТ челюстей) с целью уточнения характера деструктивных процессов кости [21, 50, 59, 65, 75, 83, 93, 94, 103, 110, 111].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в комплексном обследовании для более точной диагностики при воспалительных заболеваниях челюстей и развитии их осложнений, по результатам КЛКТ или МСКТ-исследования возможно установить "первичный" одонтогенный очаг воспаления и определить изменения в костной ткани (например, определить завершенность процесса отграничения секвестра, формирования секвестральной капсулы, оценить состояние надкостницы). Данный метод исследования позволяет получить четкое изображение кортикального слоя, оценить состояние окружающих мягких тканей, определить наличие секвестров и периостальных наслоений, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок [21, 50, 59, 65, 75, 83, 93, 94]. Важно учитывать, что лучевая нагрузка при выполнении КЛКТ челюстей не превышает подобную при выполнении ортопантомограммы.

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) тканей полости рта пациентам с предполагаемым диагнозом острого субтотального или тотального остеомиелита челюсти с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики с другими стоматологическими заболеваниями и определения тактики лечения [109, 110, 112].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: метод УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить наличие отека и инфильтративных изменений в мышцах, а также скопление жидкости/газа в тканях. Метод УЗИ успешно используется для проведения дифференциальной диагностики при остром гематогенном остеомиелите с абсцессами мягких тканей, инфекционными артритами височно-нижнечелюстного сустава и злокачественными новообразованиями костей [32, 50].