Приложение N 3. Акт технического состояния транспортного средства (Форма)

Приложение N 3

к Порядку подготовки и принятия решений

о высвобождении и реализации движимого

имущества, находящегося в оперативном

управлении специальных и территориальных

подразделений федеральной противопожарной

службы Государственной противопожарной

службы, и формам документов, необходимых

для принятия таких решений в Министерстве

Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий

стихийных бедствий

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Начальник ________________________________

__________________________________________

(наименование специального или

территориального подразделения федеральной

противопожарной службы Государственной

противопожарной службы)

____________ _________ ___________________

(специальное (подпись) (инициалы, фамилия)

звание)

М.П.

Акт

технического состояния транспортного средства

"__" ___________ 20__ г. ___________________

(город)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: ______________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

Заместитель председателя комиссии: ______________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ______________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

______________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

Ответственный секретарь: ______________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр транспортного средства (далее - ТС):

1. Марка, модель ТС ______________________________________________________

2. Наименование (тип ТС) _________________________________________________

3. Модель, N двигателя ___________________________________________________

4. N кузова (кабины) ____________________ шасси N ________________________

5. Цвет кузова (кабины, прицепа) ________ год выпуска ТС _________________

6. Тип двигателя _________________________________________________________

7. Идентификационный N ___________________________________________________

8. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) _________________________

9. Дата проведения капитального ремонта __________________________________

10. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

11. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________

12. Общий износ ТС (%) ____________________________________________________

13. Паспорт ТС (самоходной машины) ________________________________________

(имеется/не имеется)

относится к ___ категории, технически исправно (неисправно)

и подлежит реализации.

Вывод комиссии: -----------------------------------------------------------

фотографии ТС

Приложения: -----------------------------------------------------------

Председатель комиссии:

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Заместитель председателя комиссии:

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Ответственный секретарь:

(должность)

(подпись)

(инициалы, фамилия)