3.6. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение должно быть патогенетически обусловленным, техника - физиологично щадящей (не нарушающей дукционные и вергентные механизмы глазодвижения), оставляющей возможности повторного хирургического вмешательства без усугубления несодружественности функционирования глазодвигательной системы.

- Рекомендуется хирургическое вмешательство на экстраокулярных мышцах (A16.26.028, A16.26.029, A16.26.030, A16.26.031, A16.26.032, A16.26) у детей и взрослых с несодружественным косоглазием с целью лечения, функционального выздоровления/улучшения и устранения косметического дефекта [3, 9, 28, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: для каждого вида хирургического лечения несодружественного косоглазия должна быть применена персонализированная тактика и методы.

Тактика и методы хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия.

Объем хирургического лечения зависит от величины первичной и вторичной девиации, подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы и степени контрактуры ипсилатеральной мышцы-антагониста

Задачами хирургического лечения является максимальное достижение совокупности следующих результатов.

1. Косметические результаты:

- устранение косоглазия в прямой позиции взора;

- устранение вынужденного компенсаторного поворота головы.

2. Функциональные результаты:

- устранение диплопии, в первую очередь, при взгляде прямо;

- восстановление функциональной полноценности пораженной латеральной прямой мышцы не менее 50% от возрастной нормы;

- максимальное расширение зоны горизонтального бинокулярного поля взора, свободного от диплопии (в обычных условиях глаз совершает движение не более 15 - 20° из первичной позиции взора, после чего возникает поворот головы);

- сохранение конвергенции, достаточной для комфортной зрительной работы вблизи [28].

Первичная гиперфункция нижних косых мышц.

При первичной гиперфункции нижней косой мышцы рекомендуется руководствоваться следующим лечебным алгоритмом [25]:

1. Первым диагностическим шагом является оценка критерия 1-го уровня (величина эзотропии) для выбора оптимальной тактики хирургического лечения первичной гиперфункции нижних косых мышц у пациентов с врожденной или рано приобретенной эзотропией;

2. Далее страбизмолог должен достоверно оценить диагностический критерий 2-го уровня - объем абдукции;

3. Финальным критерием 3-го уровня - оценка интраоперационного тракционного теста.

Диссоциированная вертикальная девиация.

Показаниями для хирургической коррекции диссоциированной вертикальной девиации (ДВД) являются:

- умеренная и тяжелая степень проявления;

- частое проявление выраженной ДВД;

- аномальное положение головы;

- выраженный косметический дефект [55].

Для устранения/уменьшения ДВД выполняется:

- ослабление нижней косой мышцы [56];

- антериоризация нижней косой мышцы [57];

- комбинированная антериоризация нижней косой мышцы и ее резекция [58];

- большая рецессия верхней косой мышцы [59,60];

- Фаден операция комбинированно с рецессией верхней прямой мышцы [61];

- резекция нижней прямой мышцы [62];

- антерионазальная транспозиция нижней косой мышцы [63];

- дубликатура нижней косой мышцы [64];

- хирургия четырех косых мышц [65];

- рецессия с антериоризацией нижней косой и рецессия верхней прямой [66].

- Рекомендуется инстилляция лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) препаратов, применяемых в офтальмологии (S01): антибиотиков (S01AA) и кортикостероидов (S01BA) оперированным пациентам в течение 2 недель после операции с целью профилактики развития послеоперационных осложнений [67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)