3.2 Лазерное лечение

- Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), с целью профилактики отслойки сетчатки (или ее распространения) пациентам с травматическими разрывами, симтоматическими разрывами (клапанными, округлыми с крышечкой), дегенерациями ("след улитки" и решетчатая) и диализом, а также бессимптомными подковообразными разрывами (с субклинической отслойкой) и бессимптомными клапанными разрывами (без субклинической отслойки и признаков самоотграничения), но при наличии риск-факторов [7, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: целью профилактического лазерного лечения разрывов и регматогенных дегенераций является создание хориоретинальной адгезии вокруг каждого разрыва или зоны дегенерации для предотвращения попадания жидкости в субретинальное пространство путем проведения фокальной лазерной коагуляции глазного дна, отграничивающей патологическую зону со всех сторон [7, 10, 11]. Важно, что лечение не снижает риск возникновения новых разрывов. Предстоящая рефракционная операция и роды не являются дополнительным риск фактором, расширяющим показания к выполнению профилактической фокальной лазерной коагуляции глазного дна [15 - 20]. Причем после проведения лазерной коагуляции и блокирования разрыва до 35 - 37 недели беременности, врач может дать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. При невозможности выполнить коагуляцию и при выявлении требующих лечения разрывов или дегенераций сетчатки на сроке 35 - 37 недель и позже врачу следует дать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении [15].

Показания для проведения неотложной фокальной лазерной коагуляции глазного дна: острый симптоматический отрыв (диализ), острый симптоматический подковообразный (клапанный) разрыв, острый симптоматический разрыв с крышечкой, бессимптомный подковообразный разрыв (с субретинальной жидкостью диаметром не более двух диаметров диска), травматические разрывы.

Показания для проведения плановой фокальной лазерной коагуляции глазного дна: симптоматическая и решетчатая дегенерация и "след улитки" с или без разрывов и отверстий (без субретинальной жидкости, бессимптомный клапанный разрыв и отрыв без субклинической отслойки и без признаков самоотграничения при наличии риск-факторов.

Показания для проведения плановой фокальной лазерной коагуляции глазного дна или наблюдения: при бессимптомных округлых отверстиях, бессимптомных клапанных разрывах без субклинической отслойки сетчатки, при бессимптомных отрывах, бессимптомные решетчатая дегенерация и "след улитки", с или без отверстий даже при наличии риск-факторов.

Показания для проведения фокальной лазерной коагуляции глазного дна отсутствуют: симптоматическая отслойка задних кортикальных слоев без регматогенной дегенерации сетчатки; инеевидная дегенерация, "булыжная мостовая", периферические друзы, кистовидная периферическая дегенерация; "белое без давления" и "белое с давлением" без разрывов.

Подготовка к операции. Лечение проводится в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза. (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), которые закапывают за 20 - 30 минут до выполнения операции.

Анестезия. Лечение проводится под местной эпибульбарной анестезией. В особых случаях при выраженном нистагме, треморе, а также в детской офтальмологической практике при невозможности выполнения операции под местным обезболиванием могут применяться иные виды анестезии.

Лечение проводится с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана или иных линз офтальмологических хирургических и диагностических (например, широкоугольной панфундус линзы). Перед установкой на глазное яблоко на линзу наносится 2 - 3 капли препаратов для создания контактной среды и профилактики повреждения роговицы линзой.

Технология фокальной лазерной коагуляции глазного дна (отграничительной): диаметр пятна 200 - 500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2 - 3 степени, которые наносятся в 3 - 5 рядов максимально плотно друг к другу, первый ряд максимально близко к краю разрыва или дегенерации, обязательно со всех сторон патологической зоны [1, 7].

После выполнения фокальной лазерной коагуляции глазного дна (разрывов и отрывов сетчатки) требуется мониторинг каждые 1 - 2 недели в течение 2 месяцев, при появлении отслойки незамедлительное направление на витреоретинальную хирургию. При отсутствии отслойки - далее осмотр через 6 месяцев. Далее наблюдение не требуется. Осмотр - при появлении характерных жалоб.

После выполнения коагуляции регматогенных дегенераций требуется мониторинг через 1 - 2 недели. Осмотры при появлении (или усилении) жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется.