3. Иные сведения

___________________________________________________________________________

(наименование должности лица, занимающего должность (осуществляющего

функции) единоличного исполнительного органа эмитента (заявителя), или

уполномоченного им должностного лица эмитента (заявителя), подписавшего

настоящее заявление; наименование и реквизиты документа, на основании

которого лицу предоставлено право подписывать настоящее заявление)

_______________________________

(инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Информация в заявлении указывается на дату его подписания.