Приложение 4
к Приказу ФНС России
от 30.03.2005 № САЭ-3-19/127
Образец
Фирменный бланк
организации-заявителя	В Управление ФНС России по субъекту Российской Федерации (межрегиональную инспекцию ФНС России по крупнейшим налогоплательщикам)	
№		от		200		г.		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на предоставление поручительства
В связи с предстоящим рассмотрением Федеральной налоговой службой вопроса о предоставлении отсрочки, рассрочки, налогового кредита, инвестиционного налогового кредита по уплате федеральных налогов и сборов, пени

(полное наименование организации-налогоплательщика, ИНН/КПП,

юридический адрес или Ф.И.О. физического лица, ИНН, адрес)
на сумму		рублей в обеспечение принимаемых нами на себя	
обязательств по погашению налоговой задолженности просим рассмотреть вопрос о заключении договора поручительства между

(полное наименование организации-поручителя, ИНН/КПП, юридический адрес или Ф.И.О. физического лица, ИНН, адрес)
и  
(наименование Управления ФНС России по субъекту Российской Федерации или межрегиональной инспекции

ФНС России по крупнейшим налогоплательщикам)
на сумму		рублей.	

(Ф.И.О., должность руководителя, подпись, печать организации (Ф.И.О. физического лица, подпись))