Приложение N 1. КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА (Форма N 030-Д/у)

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________

и социального развития Код учреждения по ОКПО _____

Российской Федерации

Медицинская документация

Учреждение: детская п-ка N ___ Форма N 030-Д/у

детское отд. п-ки N __________ Утверждена Приказом

детское отд. больницы N ______ Министерства здравоохранения

др. учреждение _______________ и социального развития

______________________________ Российской Федерации

Наименование учреждения от 9 декабря 2004 г. N 310

Адрес: город (район) _________

КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА

Дата заполнения ________

1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: мужской, женский

4. Этническая принадлежность _____________________________________

5. Место проживания: республика/область/край/автономная область/ _

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

район __________________ город/поселок/село/деревня ______________

(нужное подчеркнуть)

улица, дом, квартира _____________________________________________

6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка,

детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский

дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних,

другое место _____________________________________________________

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли,

детский сад, ясли-сад)

(нужное подчеркнуть)

9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж,

(нужное подчеркнуть)

гимназия и т.п.); школа-интернат, школа при воинской части,

специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в

развитии, учреждение начального или среднего профессионального

образования, другое место обучения _______________________________

10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам

(нужное подчеркнуть)

11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)

12. Оценка физического развития: масса (кг) ____; рост (см) ___;

нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,

низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение

13.2. Интеллект: норма, отклонение

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного

обследования: здоров, болен

(код по МКБ 10)

14.1. Диагноз ____________________________________________________

14.2. Диагноз ____________________________________________________

14.3. Диагноз ____________________________________________________

14.4. Диагноз ____________________________________________________

14.5. Диагноз ____________________________________________________

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего

диспансерного обследования: здоров, болен

(код по МКБ 10)

15.1. Диагноз ____________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.

Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное

подчеркнуть)

15.2. Диагноз ____________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.

Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное

подчеркнуть)

15.3. Диагноз ____________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.

Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное

подчеркнуть)

15.4. Диагноз ____________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.

Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное

подчеркнуть)

15.5. Диагноз ____________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание.

Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное

подчеркнуть)

16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная

(нужное подчеркнуть)

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез);

Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них:

сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства

поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы

(из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы).

Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и

сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни

органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни

органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни

костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни

мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в

перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии

нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм,

отравлений и других воздействий внешних причин).

(нужное подчеркнуть)

18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да,

нет (нужное подчеркнуть)

19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V

(нужное подчеркнуть)

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные

мероприятия в связи с заболеванием:

20.1. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.2. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.3. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.4. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.5. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:

21.1. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.2. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.3. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.4. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.5. Диагноз, код по МКБ 10 ____________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в

круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в

образовательном учреждении: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть)

Врач-педиатр (Ф.И.О.) ________ подпись __________ Формат А4