Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации		Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 09.12.2004 № 310	

Учреждение: детская п-ка № 			Код формы по ОКУД		
детское отд. п-ки №			Код учреждения по ОКПО		
детское отделение больницы №				
др. учреждение			Медицинская документация
Форма № 030-Д/у
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 09.12.2004 № 310	
			
(наименование учреждения)			
Адрес: город (район)				
				
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РЕБЕНКА
Дата заполнения  	

1. Фамилия, имя, отчество:  

2. Дата рождения:		3. Пол: мужской, женский	4. Этническая принадлежность		
5. Место проживания: республика/область/край/автономный округ/автономная область/		
(нужное подчеркнуть)
район		город/поселок/село/деревня		
		(нужное подчеркнуть)		
улица, дом, квартира  

6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом – интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних, другое место  

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский сад, ясли-сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.п.); школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения

10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам
(нужное подчеркнуть)
11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)
12. Оценка физического развития: масса (кг)		; рост (см)		; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий	
рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение
13.2. Интеллект: норма, отклонение
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен	(код по МКБ 10)	
14.1. Диагноз  

14.2. Диагноз  

14.3. Диагноз  

14.4. Диагноз  

14.5. Диагноз  

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен	(код по МКБ 10)	
15.1. Диагноз  

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.2. Диагноз  

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.3. Диагноз  

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.4. Диагноз  

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.5. Диагноз  

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная
(нужное подчеркнуть)
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез); Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы). Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин).
(нужное подчеркнуть)
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)
19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V
(нужное подчеркнуть)
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
20.1. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)

20.3. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5. Диагноз, код по МКБ 10  	:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф.И.О.)		подпись