Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 15.04.2005 № 275
Наименование медицинской
организации (штамп)	Медицинская документация
Учетная форма № 315/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15.04.2005 № 275	
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о характере полученных повреждений здоровья в результате
несчастного случая на производстве и степени их тяжести
Выдано  
(наименование организации (индивидуального предпринимателя), по запросу которой(ого) выдается медицинское заключение)
о том, что пострадавший  
(фамилия, имя, отчество, возраст,

занимаемая должность (профессия) пострадавшего)
поступил в  
(наименование медицинской организации, ее структурного подразделения, куда поступил

пострадавший, дата и время поступления (обращения))
Диагноз и код диагноза по МКБ-10  
(с указанием характера и локализации повреждений здоровья)

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории

(указать степень тяжести травмы: тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением (или главный врач)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Лечащий врач				
Дата		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.