3.5.1 Хирургические вмешательства на гонадных венах

- Резекция гонадных вен (РГВ) рекомендована в качестве эффективного и безопасного способа лечения пациентов с СТВП, устранения рефлюкса в тазовых венах [4, 53, 79, 81, 84, 236, 242, 262, 280, 281].

УДД 4 УУР C

Комментарии: РГВ выполняют открытым внебрюшинным, трансперитонеальным лапароскопическим и ретроперитонеальным эндоскопическим способами. Суть операции заключается в ликвидации рефлюкса по гонадной вене, что приводит к значительному уменьшению венозного полнокровия тазовых органов [281, 326 - 330]. После устранения рефлюкса по гонадным венам всегда наблюдают уменьшение диаметров параметральных, маточных, аркуатных вен, восстановление функции клапанного аппарата этих вен. Вне зависимости от типа доступа к ГВ, суть операции заключается в мобилизации и резекции не менее 10 - 12 см сосуда. Это обеспечивает не только устранение рефлюкса по ГВ, но и служит эффективным способом минимизации развития рецидива заболевания [171, 236, 281]. Полное исчезновение либо значительное уменьшение ТВБ и других симптомов заболевания отмечена у 94 - 100% пациентов с СТВП [236, 281]. Негативным моментом операций является необходимость проведения общей анестезии [236]. Осложнения в периоперационном периоде отмечены не более чем у 10 - 12% пациентов [171, 281]. Рецидивы СТВП отмечены у 6% пациентов. В Приложении А3.1 представлена сравнительная характеристика результатов применения резекции и эмболизации гонадных вен в лечении СТВП, которые свидетельствуют об отсутствии значимых преимуществ какой-либо из методик в купировании тазовой венозной боли.

- Эндоскопическая РГВ рекомендована в качестве предпочтительной методики хирургического лечения пациентов с СТВП [4, 329, 330].

УДД 4 УУР C

Комментарии: эндоскопический метод РГВ отличают меньшая травматичность и высокие эстетические качества, практически полное отсутствие рецидива заболевания в отдаленном периоде наблюдений [4,330]. Трансперитонеальную эндоскопическую РГВ целесообразно использовать в случае двустороннего расширения ГВ и рефлюкса по ним [327, 333, 334]. Ретроперитонельная РГВ служит оптимальным лечебным методом при одностороннем поражении ГВ [329, 330]. Это обусловлено техническими особенностями выполнения ретроперитонеального вмешательства: положение пациента на левом/правом боку в 30° позиции Тренделенбурга, установка троакаров в левой или правой поясничной области.

- Открытая забрюшинная резекция ГВ рекомендована в случае расширения ГВ более 10 мм, невозможности выполнения эндоскопической РГВ либо эмболизации ГВ у пациентов с СТВП [4, 53, 262, 281, 329, 330, 333, 334].

УДД 4 УУР C

Комментарии: открытое ретроперитонеальное вмешательство на ГВ предполагает выполнение 5 - 7 см кожного разреза в левой и/или правой подвздошных областях и выполнение попеременного доступа к забрюшинному пространству [262, 281, 335]. Это обуславливает формирование болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Пожалуй, этот момент служит единственным негативным качеством операции в сравнении с ретроперитонеальной эндоскопической методикой [329]. Вместе с тем, эффективность открытой операции в купировании симптомов заболевания составляет 84 - 95%, а эстетический результат характеризуется пациентами как хороший [79, 280, 281].

- РГВ рекомендована в качестве универсального способа лечения пациентов с СТВП [79, 81, 84, 236, 242, 262, 280, 281, 326 - 330, 333 - 335].

УДД 4 УУР C

Комментарии: данный метод лечения может быть использован вне зависимости от особенностей анатомии гонадных вен (многоствольное строение, расширение > 10 мм, атипичное гонадо-ренальное или гонадо-кавальное соустье, синдром правой/левой овариальной вены), конституциональных особенностей пациента, наличии аллергии на контрастные средства и никель.

- Трансперитонеальная эндоскопическая РГВ рекомендована в случае выполнения симультанных операций на венах и органах малого таза [79, 262, 281, 333 - 335].

УДД 4 УУР C

Комментарии: в ряде случаев пациенты с СТВП нуждаются в проведении сочетанных оперативных вмешательств на венах и органах малого таза, например, при обнаружении комбинации СТВП с рефлюксом по ГВ и миомы матки либо наружного эндометриоза. У таких пациентов целесообразно использовать лапароскопический метод лечения, когда первым этапом выполняют вмешательство на ГВ, а вторым - операцию на органах малого таза (субтотальная гистерэктомия, электрокоагуляция очагов эндометриоз) [334, 335].

- Показателем эффективности хирургического лечения СТВП рекомендовано считать исчезновение рефлюкса в гонадных, параметральных, маточных венах [1 - 4, 52 - 54, 94].

УДД 3 УУР В