Дуплексное ультразвуковое сканирование

- Рекомендовано дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС; A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) вен таза и забрюшинного пространства, как исследование первой линии в диагностике ВРВТ [2, 4, 24, 53, 54, 132 - 134].

УДД 2 УУР A

Комментарии: показаниями к выполнению ДУС тазовых вен служат хроническая тазовая боль, обнаружение варикозных вен наружных половых органов, ягодичной, паховой, лобковой областей, несафенных варикозных вен. ДУС позволяет достоверно обнаружить расширение тазовых вен, наличие тазового венозного рефлюкса и его продолжительность [5, 54, 71, 120, 135]. В ряде случаев целесообразно выполнение данного исследования пациенткам с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей или несафенном варикозе с целью исключения патологии вен таза [4, 5, 136].

- ДУС (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано для оценки тазового венозного рефлюкса (ТВР) и его продолжительности, проходимости вен, выявления расширения или сужения вен, определения скорости кровотока в венах [3, 54, 140 - 143].

УДД 4 УУР C

Комментарии: основной целью ДУС служит обнаружение рефлюкса в тазовых венах, его продолжительности и распространенности в тазовых венах (вовлеченности тазовых вен в патологический процесс). Диаметр вен не является предиктором клапанной недостаточности тазовых вен [21 - 23, 71]. Обязательна оценка диаметров левой почечной, общей, наружной и внутренней подвздошных вен. Особое внимание стоит уделять исследованию вен в типичных зонах экстравазальной компрессии и проводить измерение диаметра вен на протяжении: для ЛПВ - в области пересечения с верхней брыжеечной артерией и в области ворот почки, для левой ОПВ - в области пересечения с правой общей подвздошной артерией и каудальнее этой зоны [71, 135, 140, 144 - 146].

- В ходе ДУС тазовых вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано оценивать состояние нижней полой, почечных, гонадных, параметральных, маточных вен, общих, наружных, внутренних подвздошных вен и их притоков [71, 140, 147 - 149].

УДД 3 УУР C

- ДУС тазовых вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано выполнять с использованием трансвагинального, трансабдоминального и транслабиального сканирования вен [2, 3, 5, 24, 53, 54, 140, 150, 151, 152].

УДД 5 УУР C

Комментарии: для диагностики варикозной болезни таза не следует использовать только трансвагинальное ДУС, лишь сочетанное применение нескольких методик ультразвукового исследования может предоставить максимально полную информацию о состоянии вен таза и забрюшинного пространства [24, 71, 151, 153].

- В ходе трансабдоминального ДУС рекомендовано проводить осмотр нижней полой, подвздошных, почечных и гонадных вен; измерение диаметра тазовых, подвздошных и почечных вен; измерение линейной скорости кровотока (ЛСК), в особенности - в зонах артерио-венозных конфликтов; выявление ТВР с использованием провокационных проб и его продолжительности, выявление внутрипросветных или паравазальных образований (тромбоз, посттромботические изменения, лимфатические узлы, аневризмы артерий и пр.), выявление особенностей анатомии тазовых, подвздошных, нижней полой и почечных вен (атипичный ход, гипо- или аплазия вен, коллатерали, декстрапозиция) [3, 71, 140, 147, 150, 153, 154].

УДД 4 УУР C

- При выполнении трансвагинального ДУС (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано проводить осмотр внутренних подвздошных, гонадных вен и венозных сплетений (маточное, влагалищное, яичниковое); измерение диаметра тазовых вен; измерение ЛСК; определение ТВР с использованием провокационных проб и его продолжительности [71, 132, 139, 140, 143, 150, 153, 154].

УДД 4 УУР C

- При выполнении транслабиального ДУС рекомендовано выполнять исследование вен промежности; измерение диаметра вен; выявление рефлюкса с использованием провокационных проб и его продолжительности; выявление связи вен промежности с венами таза и нижних конечностей [21, 71, 132, 139, 140, 143, 150, 153, 155].

УДД 5 УУР C

- При выполнении ДУС тазовых вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано использовать трансабдоминальный конвексный датчик частотой 3,5 - 5,0 МГЦ, линейный датчик частотой 5,0 - 13,0 МГц, эндовагинальный микроконвексный датчик частотой 4,0 - 9,0 МГц с целью точной верификации диагноза [2, 4, 71, 137, 138, 148, 153].

УДД 4 УУР C

- Пациенткам с ВРВТ ДУС (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано выполнять в положении лежа на спине, полусидя, в вертикальной позиции с согнутыми в коленных суставах ногами (полустоя) с целью лучшей визуализации сосудов таза [2, 71, 140, 156].

УДД 5 УУР C

Комментарии: ДУС вен таза является динамическим исследованием, при его выполнении рекомендовано использовать медицинскую кушетку с регулируемым углом наклона головного или ножного конца. Осмотр вен верхнего этажа брюшной полости рекомендован в положении полусидя (30 - 80°), что позволяет имитировать типичное гидростатическое давление и силы гравитации, необходимых для оценки гемодинамики и регистрации рефлюкса [140, 153]. Исследование подвздошных и гонадных вен рекомендовано положение пациента в положении полусидя (до 45°), что улучшает их визуализацию и предотвращает их коллабирование [2, 140]. Проведение исследования только в горизонтальном положении снижает качество исследования, т.к. в такой позиции рефлюкс может исчезать из-за отсутствия достаточного действия силы гравитации [149].

- При ДУС тазовых, почечных и подвздошных вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано регистрировать диаметр вен, скорость кровотока и ее изменения (снижение или ускорение, монофазный тип, отсутствие), ТВР и его продолжительность, проходимость вен и наличие внутрипросветных структур [133, 141, 153, 157, 158].

УДД 3 УУР C

Комментарии: измерения только диаметров тазовых вен недостаточно, т.к. данный показатель не влияет на формирование ТВР и его продолжительность [21, 71, 149, 150]. У части пациентов расширение гонадных и/или параметральных вен не сопровождается регистрацией ТВР [159, 161]. Скорость кровотока в венах таза ниже, чем в подвздошных либо магистральных венах нижних конечностей, поэтому для осуществления качественного исследования необходимо снижать пороговое значение допплеровского картирования кровотока ультразвукового сканера до 10 - 15 см/с при исследовании гонадных вен и до 5 - 8 см/с - тазовых венозных сплетений [134, 140, 157, 159, 160]. Для регистрации кровотока на венах промежности рекомендовано снижение порогового значения до 3 - 5 см/с [140]. В зонах артерио-венозных конфликтов, измерение диаметров и ЛСК дополнительно проводят в месте пересечения артерии и вены, до и сразу после сужения вены [154]. При увеличении скорости после участка сужения в 2 - 2,5 и более раз свидетельствует о гемодинамически значимом нарушении (стеноз более 50%) [153, 161]. Продолжительность ТВР более 1 сек. следует рассматривать как патологический рефлюкс [21, 71, 136, 150, 153, 157]. Регистрация рефлюкса по гонадным венам более достоверно свидетельствует о наличии СТВП (специфичность до 100%) в отличии от их диаметра (специфичность 57 - 100%, чувствительность 67 - 95%) [153, 157].

- С целью точной оценки ТВР при выполнении ДУС (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано использование специальных проб [3, 24, 54, 71, 140 - 142, 149, 153, 159]:

- проба Вальсальвы (неглубокий вдох и напряжение мышц живота);

- мануальная компрессия подвздошной области или правого подреберья;

- мануальная компрессия бедра.

УДД 4 УУР C

Комментарии: проведение проб рекомендовано в положении полусидя или полустоя, имитирующие вертикальную позицию пациента [3, 140, 142, 149, 159, 163]. Для выявления рефлюкса на венах промежности помимо привычных провокационных проб, может быть использовано упражнение Кегеля (сокращение мышц тазового дня) или кашлевая проба [140].

- Для оценки тяжести ТВР при ультразвуковом исследовании тазовых вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) у пациенток с ВБТ рекомендовано выделять следующие градации [71]:

- Норма: до 0.9 сек.;

- Тип 1 (легкий): 1 - 1.9 сек.;

- Тип 2 (умеренный): 2 - 5 сек.;

- Тип 3 (тяжелый): > 5 сек., либо спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб.

УДД 4 УУР C

- Ультразвуковыми признаками клапанной недостаточности гонадных вен рекомендовано считать [3, 4, 21, 54, 71, 133, 139, 141, 148, 149, 159, 160, 163]:

- расширение гонадных вен > 5 мм;

- рефлюкс по гонадной вене более 1 сек.;

- низкая скорость кровотока (менее 3 см/с) или ретроградный кровоток;

- извитость и расширение вен гроздевидного венозного сплетения > 5 мм.

УДД 5 УУР C

- Ультразвуковыми признаками клапанной недостаточности параметральных и маточных вен рекомендовано считать [3, 4, 21, 54, 71, 133, 139, 141, 148, 149, 159, 160, 163]:

- расширение параметральных вен > 5 мм;

- расширение маточных вен > 5 мм;

- рефлюкс по параметральным и маточным венам > 1 сек.;

- при одностороннем поражении вен параметрия - увеличение ЛСК на здоровой стороне (эффект "сифона").

УДД 5 УУР C

Комментарии: расширение вен матки и параметрия можно обнаружить с помощью ДУС при различных заболеваниях органов малого таза, поэтому выявление только увеличения диаметра тазовых вен не следует рассматривать в качестве признака ВБТ [155].

- Ультразвуковыми признаками гемодинамически значимого компрессионного стеноза ЛПВ (синдром щелкунчика, СЩ) рекомендовано считать [9, 71, 104, 138, 145, 146, 154, 165 - 167]:

- уменьшение диаметра ЛПВ в зоне ее пересечения с верхней брыжеечной артерией по сравнению с диаметром в воротах почки (Д_ворота/Д_стеноз > 5, при исследовании в положении полусидя - > 4);

- престенотическое расширение ЛПВ;

- увеличение ЛСК в области стеноза (ЛСК_стеноз/ЛСК_ворота > 4.9);

- ЛСК в зоне сужения более 100 см/с (может быть более заметным после того, как пациент находится в вертикальном положении 15 мин.).

УДД 5 УУР C

Комментарии: ДУС обладает чувствительностью 50 - 90% и специфичностью 78 - 100% (при наличии клинических симптомов) в определении СЩ [45, 145, 167]. В норме передне-задний размер ЛПВ составляет 4 - 5 мм. Вместе с тем, у здоровых индивидуумов можно выявить различия диаметров дистального и проксимального отделов (в большинстве случаев > 50%) [45, 145].

Выраженность изменений диаметра ЛПВ зависит от положения пациента. В горизонтальном положении пациента будет иметь место позиционное сдавление вены для уточнения изменения следует произвести измерения в положении полусидя или сидя [45, 104, 164].

Следует дифференцировать феномен и синдром щелкунчика (аорто-мезентериальной компрессии ЛПВ). У пациентов с феноменом щелкунчика (псевдосиндром щелкунчика) отношения диаметров ЛПВ в области ворот и сужения сосуда не превышают 4, отношения ЛСК в зоне стеноза и в области ворот почки - не более 4.9 [45, 140, 145, 146].

Дополнительно следует измерять угол и расстояние между верхней брыжеечной артерией и аортой, в норме они составляет 51 25° и 16 6 мм соответственно [45, 140, 145, 146].

Компрессионный стеноз ЛПВ сопровождается развитием коллатерального оттока, расширением левой гонадной вены рефлюксом крови в ней. Это приводит к появлению клинических проявлений СТВП и соответствующих ультразвуковых признаков (расширение левой гонадной вены, вен гроздевидного сплетения и параметрия слева, появление рефлюкса в них) [45, 150, 153, 168 - 170].

- Косвенными ультразвуковыми признаками, позволяющими заподозрить синдром Мей-Тернера (СМТ), рекомендовано рассматривать сочетание следующих признаков [154, 166, 173 - 183]:

- расширение левой ОПВ по сравнению с контрлатеральной;

- расширение левой внутренней подвздошной вены и рефлюкс в ней > 1 сек.;

- расширение левой гонадной, параметральных, маточных вен и рефлюкс в них > 1 сек.;

- изменение скорости кровотока в области стеноза по сравнению с начальным отделом (ЛСК_стеноз/ЛСК_{престеноз} > 2,5),

- турбулентный кровоток (мозаичность при ЦДК) в постстенотическом отделе левой ОПВ;

- монофазный кровоток в зоне сужения без респираторных девиаций.

УДД 5 УУР C

Комментарии: ДУС обладает низкой чувствительностью (79%) в визуализации подвздошных вен, адекватный осмотр можно провести лишь у 20 - 50% пациентов [174, 175, 180, 183].

Компрессионный стеноз левой ОПВ в сочетании с левосторонним илиофеморальным тромбозом носит название синдрома Кокетта [185].

Проведение ДУС в вертикальном положении сопровождается уменьшением степень компрессии левой ОПВ, но значимой разницы диаметров или ЛСК в сравнении с горизонтальным положением пациента нет [146].

Основными задачами ДУС в оценке подвздошных вен у пациентов с ВРВТ служат выявление острого тромбоза или посттромботических изменений этих сосудов, обнаружение расширения левой ВПВ с рефлюксом в ней [166, 183]. Отсутствие ультразвуковых признаков компрессионных стенозов ОПВ не являются абсолютным показателем отсутствия данной патологии у пациентов с ВРВТ [175].

Проведение и интерпретация пробы Вальсальвы при исследовании подвздошных вен может быть затруднена в связи со смещением сосудистых элементов и наличием артефактов, обусловленных кишечными газами. Вместе с тем, можно определить отсутствие изменений кровотока (его замедление, ускорение или прекращение) [166, 174, 177, 180, 183].

При измерении ЛСК можно выявить замедление кровотока и изменение допплеровской волны по сравнению с контрлатеральной стороной или полное ее отсутствие в зоне стеноза [173, 174, 181, 183].

Визуализация венозных коллатералей (илиолюмбальная вена, восходящая поясничная вена) важны в диагностике, но их оценка с помощью ДУЗ затруднительна из-за плохой идентификации и различных вариаций анатомии [178, 187].

- ДУС тазовых, подвздошных и почечных вен (A04.12.022, дуплексное сканирование сосудов малого таза) рекомендовано выполнять в ближайшем и отдаленном периодах после хирургических и эндоваскулярных вмешательств для оценки динамики их состояния тазовых вен (проходимость, диаметры, рефлюкс), выявления послеоперационных тромбозов вен и стентов [44, 140, 171, 172].

УДД 4 УУР C