Приложение N 1. Карта учета профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) (Учетная форма N 131/у)

артериальное давление на периферических артериях _______ мм рт. ст.

внутриглазное давление ____ мм рт. ст.

уровень общего холестерина в крови ____ ммоль/л

уровень глюкозы в крови натощак _____ ммоль/л

уровень липопротеида (a) в крови ____ мг/дл

оценка коронарного кальция (при наличии результатов ранее проведенного КТ органов грудной клетки) ____

оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца ____%

относительный сердечно-сосудистый риск (от 18 лет до 39 лет) ____%

абсолютный сердечно-сосудистый риск (от 40 лет до 64 лет включительно) ____%

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации

N строки

Отметка о проведении (дата/(-)

Примечание

Выявлено патологическое состояние (+/-)

Отказ от проведения (+/-)

Проведено ранее (дата)

1

2

3

4

5

6

Опрос (анкетирование), 1 раз в год

01

x

Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 раз в год

02

Измерение артериального давления на периферических артериях, 1 раз в год

03

Определение уровня общего холестерина в крови, 1 раз в год

04

Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 раз в год

05

Определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз в год

06

Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в год

07

Флюорография легких или рентгенография легких, 1 раз в 2 года

08

Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше), 1 раз в год

09

Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше), 1 раз в год

10

Осмотр фельдшером (акушером (акушеркой)) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 и старше, 1 раз в год

11

Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 раз в 3 года

12

Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 раз в 2 года

13

Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом

а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 раз в 2 года

14.1

б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 раз в год

14.2

Определение простат-специфического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет

15

Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно

16

Общий анализ крови в возрасте 40 лет и старше, 1 раз в год

17

Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лет и старше

18

Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом (врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым, врачом по медицинской профилактике) отделения (кабинета) медицинской профилактики граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год

19

x

Прием (осмотр) врачом-терапевтом (врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым, врачом по медицинской профилактике) по результатам первого этапа диспансеризации

а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года

20.1

x

б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год

20.2

x

Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год

21

x

Скрининговое исследование на антитела к гепатиту C в крови

22

Уровень липопротеида (a) в крови

23

Оценка липидного профиля

24

Оценка коронарного кальция

25

Оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца

26

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации

N строки

Выявлено медицинское показание в рамках второго этапа диспансеризации (+/-)

Дата проведения

Отказ (+/-)

Проведено ранее (дата)

Выявлено патологическое состояние (+/-)

1

2

3

4

5

6

7

Осмотр (консультация) врачом-неврологом

01

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

02

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом

03

Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии

04

Колоноскопия

05

Эзофагогастродуоденоскопия

06

Рентгенография легких

07

Компьютерная томография легких

08

Спирометрия

09

Осмотр (консультация) врачом-акушером-гинекологом

10

Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом

11

Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом

12

Осмотр (консультация) врачом-дерматовенерологом, включая проведение дерматоскопии

13

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

14

Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование для граждан:

15

с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением

15.1

с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача у пациентов с имеющимися хроническими неинфекционными заболеваниями

15.2

в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении

15.3

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации

16

x

x

Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания

17

x

x

Ультразвуковое исследование брюшной аорты

18

Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания

N строки

Код МКБ <1>

Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/-)

1

2

3

4

Гиперхолестеринемия

01

E78

Гипергликемия

02

R73.9

Употребление табака

03

Z72.0

Неприемлемый пищевой рацион и вредные привычки в приеме пищи

04

Z72.4

Анормальная прибавка массы тела

05

R63.5

Ожирение

06

E66

Недостаток физической активности

07

Z72.3

Употребление алкоголя

08

Z72.1

Использование наркотиков

09

Z72.2

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям

инфаркт миокарда

10

Z82.4

мозговой инсульт

11

Z82.3

Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям

колоректальной области

12

Z80.0

других локализаций

13

Z80.9

Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей

14

Z82.5

Отягощенная наследственность по сахарному диабету

15

Z83.3

Высокий (5% - 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск

16

-

Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск

17

-

Старческая астения

18

R54

Другие проблемы, связанные с образом жизни

19

Z72.8

Риск падений

20

R29.6

Риск остеопоротических переломов

21

M80, M81

Риск когнитивных нарушений

22

F00, F01, F02, F03, F06.7, G30, G31, I67, I68, I69

Наименование классов и отдельных заболеваний

N строки

Код МКБ

Отметка о наличии заболевания (+/-)

Отметка об установлении диспансерного наблюдения (+/-)

Отметка о впервые выявленном заболевании (+/-)

Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении (+/-)

1

2

3

4

5

6

7

Туберкулез органов дыхания

01

A15 - A16

Злокачественные новообразования

02

C00 - C97

из них губы, полости рта и глотки

2.1

C00 - C14

из них в 1 - 2 стадии

2.2

пищевода

2.3

C15

из них в 1 - 2 стадии

2.4

желудка

2.5

C16

из них в 1 - 2 стадии

2.6

тонкого кишечника

2.7

C17

из них в 1 - 2 стадии

2.8

ободочной кишки

2.9

C18

из них в 1 - 2 стадии

2.10

ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала

2.11

C19 - C21

из них в 1 - 2 стадии

2.12

трахеи, бронхов, легкого

2.13

C33, C34

из них в 1 - 2 стадии

2.14

кожи

2.15

C43 - C44

из них в 1 - 2 стадии

2.16

молочной железы

2.17

C50

из них в 0 - 1 стадии

2.18

2 стадии

2.19

шейки матки

2.20

C53

из них в 0 - 1 стадии

2.21

2 стадии

2.22

предстательной железы

2.23

C61

из них в 1 - 2 стадии

2.24

Сахарный диабет

03

E10 - E14

из него: инсулиннезависимый сахарный диабет

3.1

E11

Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

04

G45

Старческая катаракта и другие катаракты

05

H25, H26

Глаукома

06

H40

Слепота и пониженное зрение

07

H54

Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха

08

H90

Болезни системы кровообращения

09

I00 - I99

из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

9.1

I10 - I13

ишемические болезни сердца

9.2

I20 - I25

цереброваскулярные болезни

9.3

I60 - I69

из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

9.4

I65, I66

Болезни органов дыхания

10

J00 - J99

Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема

10.1

J40 - J43

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь

10.2

J44 - J47

Болезни органов пищеварения

11

K00 - K93

Язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки

11.1

K25, K26

Гастрит и дуоденит

12

K29

Прочие

13

Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе (Предиабет)

14

R73.0

Ожирение

15

E66

Падения

16

R29.6, W00, W01, W02, W03, W04, W05, W06, W07, W08, W10, W11, W17, W18, W19

Остеопороз с патологическим переломом

17

M80

Остеопороз без патологического перелома

18

M81

Психические расстройства

19

F00 - F03, F06.7

Болезнь Альцгеймера

20

G30, G31

Простатическая интраэпителиальная неоплазия простаты

21

D29.1

Доброкачественная дисплазия молочной железы

22

N60

Доброкачественное новообразование молочной железы

23

D24

Лейкоплакия шейки матки

24

N88.0

Полипы шейки матки и эндометрия

25

N84

Умеренная дисплазия шейки матки Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II степени

26

N87.1

Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) III степени

27

N87.2