Результаты медицинского обследования донора

Идентификационный номер донора _______________________

Идентификационный номер донации ______________________

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

1. Лабораторные исследования периферической крови (перед донацией):

1.1. Уровень гемоглобина (г/л)

1.2. Гематокрит (%)

1.3. Группа крови

по системе AB0

1.4. Резус-принадлежность

1.5. Антиген K1

системы Kell

2. Осмотр врача-трансфузиолога:

2.1. Вес

2.2. Рост

2.7. Пальпация лимфатических узлов

2.3. Индекс массы тела:

2.4. Температура

тела (°C)

2.5. АД

2.6. Пульс

уд/в мин.

2.8. Осмотр кожных покровов

вид донации

причина отвода (в случае отвода от донации)

4. Лабораторные исследования венозной крови, взятой во время донации:

маркеры вируса гепатита B

группа крови по системе AB0

резус-принадлежность

антигены эритроцитов C, c, E, e, K, k

антигены других систем

аллоиммунные антитела

6. Лабораторные исследования, которые проводятся в зависимости от вида донации и интервалов между донациями:

Клинический анализ крови:

тромбоциты

лейкоциты

эритроциты

Биохимический анализ крови:

общий белок

7. Иммунизация (для доноров

иммуноспецифической плазмы)

Дата последней иммунизации

Наименование источника антигена

Уникальный идентификатор источника антигена

Способ введения антигена

Реакции и (или) осложнения иммунизаций

Дата "__" ______ 20__ г.

Врач-трансфузиолог