2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования проводятся для выявления возбудителя дерматофитии и, тем самым, для подтверждения диагноза. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдать ряд требований. Клинический материал следует получать не ранее, чем через 2 недели после прекращения применения противогрибковых препаратов системного действия и противогрибковых препаратов для местного применения. Перед получением материала очаг поражения необходимо протереть 70% изопропиловым или этиловым спиртом. Исследование проводится с использованием 20% раствора KOH (гидроксида калия). Возможно проводить окраску препаратов метиленовым синим, гематоксилин-эозином, PAS (различные модификации: по Хочкиссу-Мак-Манусу, по Шабадашу) [96].

Установить родовую и/или видовую принадлежность возбудителя дерматофитии при микроскопическом исследовании соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) невозможно. Родовая и видовая идентификации возбудителей дерматофитий возможны при использовании микробиологического (культурального) исследования волос на грибы дерматофиты (Dermatophytes) и определения ДНК грибов дерматофитов (Dermatophytes) в соскобах с кожи и ногтевых пластинок методом ПЦР. Видовая идентификация возбудителей необходима в связи с тем, что разные виды дерматофитов предопределяют разный характер течения дерматофитий, появились виды дерматофитов, резистентных к противогрибковым препаратам системного действия (в первую очередь к тербинафину). Видовая идентификация возбудителей позволяет сразу назначать рациональную терапию, и прогнозировать устойчивость к противогрибковым препаратам системного действия еще до получения результатов чувствительности штаммов к противогрибковым препаратам системного действия, а также выявлять источники заражения, и способствовать проведению противоэпидемических мероприятий в тех случаях, когда это необходимо.

- Рекомендуется для лабораторного подтверждения диагноза пациентам с подозрением на дерматофитию гладкой кожи микроскопическое исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) [98, 163 - 165, 302, 303].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование проводится с нативными образцами клинического материала (кожные чешуйки) из очагов поражения. Положительным результатом микроскопического исследования следует считать обнаружение мицелия дерматофитов или его фрагментов.

- Рекомендуется для лабораторного подтверждения диагноза пациентам с подозрением на микоз ногтей, вызванный дерматофитами, микроскопическое исследование ногтевых пластинок на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) [99, 166 - 168].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется для лабораторного подтверждения диагноза пациентам с подозрением на поражение волос, вызванное дерматофитами, микроскопическое исследование волос на дерматомицеты [74, 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: волосы из очага поражения эпилируют для исследования пинцетом. Исследование проводится с нативными образцами клинического материала волос с использованием 20% раствора KOH (гидроксида калия). Обнаружение спор гриба в значительном количестве на поверхности волоса свидетельствует о грибковом поражении по типу эктотрикс, является положительным результатом микроскопического исследования при микозе головы, микозе бороды, или дерматофитии любой локализации, протекающей с поражением всех типов волос. Обнаружение спор гриба в значительном количестве внутри волоса свидетельствует о грибковом поражении по типу эндотрикс, является положительным результатом микроскопического исследования при микозе головы, микозе бороды, или дерматофитии любой локализации, протекающей с поражением всех типов волос. Кратность выполнения исследования зависит от отрицательного результата первого и/или последующего исследования. Общее количество последовательно выполненных исследований должно быть не менее 3 (при наличии характерных клинических проявлений и отрицательном результате предыдущего исследования) [59, 96, 97, 98, 99]. Исследование должно выполняться также после окончания терапии для оценки микологической (полной) эффективности терапии.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на дерматофитию гладкой кожи при типичных клинических проявлениях и отсутствии положительного результата микроскопического исследования соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты), при атипичных клинических проявлениях или при недостаточной эффективности антифунгальной терапии для подтверждения диагноза микробиологическое (культуральное) исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) [1, 2, 96, 98, 163 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с подозрением на дерматофитию ногтей при отсутствии положительного результата микроскопического исследования ногтевых пластинок на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) микробиологическое (культуральное) исследование соскобов с кожи и ногтевых пластинок на грибы дерматофиты (Dermatophytes) [99, 165 - 168].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется пациентам с подозрением на поражение волос, вызванное дерматофитами, при отсутствии положительного результата микроскопического исследования волос на дерматомицеты микробиологическое (культуральное) исследование волос на грибы дерматофиты (Dermatophytes) [74, 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: посев биологического материала, полученного от пациента, проводится на специальные питательные среды. В качестве первичных сред для выделения дерматофитов применяется агар Сабуро [1, 2, 96, 98]. Добавление антибактериальных веществ (хлорамфеникола, гентамицина) обеспечивает подавление роста бактерий. Инкубация производится при температуре 25 - 30 °C от 2 недель до 1 месяца для дерматофитов [50, 88, 96, 100, 101]. Необходимо визуально проверять рост культур один-два раза в неделю. Культивируемые грибы следует дифференцировать с использованием макроскопически распознаваемых признаков, скорости роста, физиологических тестов (расщепление мочевины) и микроскопических признаков. К основным недостаткам метода относится продолжительность (несколько недель), высокую частоту ложноотрицательных результатов от 50 - 70% от положительных результатов микроскопии. Сложность интерпретации результатов исследования состоит в том, что в клиническом материале и окружающей среде могут обнаруживаться плесневые недерматофиты (Aspergillus spp., Fusarium spp. и Scopulariopsis brevicaulis) являются контаминатами (сапрофитами). Кроме того, они быстрее дерматофитов растут на питательных средах, подавляя рост дерматофитов, в связи с чем наблюдается большое количество ложно положительных и ложно отрицательных результатов, и ошибок в постановке диагноза [96, 98, 101].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на дерматофитию при атипичных клинических проявлениях, при неэффективности проводимой терапии, рецидивах дерматофитий, а также для сокращения времени идентификации возбудителей до рода и вида определение ДНК грибов дерматофитов (Dermatophytes) в соскобах с кожи и ногтевых пластинок методом ПЦР [8, 59, 61, 88, 104, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для проведения исследования методом ПЦР могут быть использованы чешуйки кожи, фрагменты волос, материал ногтевых пластин. ПЦР методы для выявления дерматофитов имеют высокую чувствительность и специфичность в отношении определенных видов, включенных в тест-систему и для видовой идентификации [8, 59, 61, 88, 104, 105, 106].

- Рекомендуется пациентам с дерматофитией, которым планируется или проводится системная терапия тербинафином или итраконазолом или флуконазолом**, перед началом терапии противогрибковыми препаратами системного действия (тербинафином, итраконазолом, флуконазолом**) и далее во время приема противогрибковых препаратов системного действия не реже 1 раза в месяц на протяжении всего курса лечения с целью обеспечения безопасности терапии путем выявления нежелательных эффектов тербинафина, итраконазола и флуконазола** общий (клинический) анализ крови [1, 2, 8, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо проводить дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня тромбоцитов в крови.

- Рекомендуется пациентам с дерматофитией, которым планируется или проводится системная терапия тербинафином или итраконазолом или флуконазолом**, перед началом терапии противогрибковыми препаратами системного действия (тербинафином, итраконазолом, флуконазолом**) и далее во время приема противогрибковых препаратов системного действия не реже 1 раза в месяц на протяжении всего курса лечения с целью обеспечения безопасности терапии путем выявления нежелательных эффектов тербинафина, итраконазола и флуконазола** анализ крови биохимический общетерапевтический [1, 2, 8, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациентам, получающим терапию тербинафином или итраконазолом или флуконазолом**, необходимо выполнять исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня глюкозы в крови. Проведение биохимических анализов продиктована данными исследований, свидетельствующих о наличии противопоказаний для назначения системных противогрибковых препаратов (в большей степени тербинафина, итраконазола, гризеофульвина, в меньшей степени флуконазола**), а также риском возникновения нежелательных явлений во время терапии со стороны функций печени и/или почек [1, 8, 37, 59, 107, 108].

- Рекомендуется пациентам с дерматофитией, которым планируется или проводится системная терапия тербинафином или итраконазолом или флуконазолом**, перед началом терапии противогрибковыми препаратами системного действия (тербинафином, итраконазолом, флуконазолом**) и далее во время приема противогрибковых препаратов системного действия не реже 1 раза в месяц на протяжении всего курса лечения с целью обеспечения безопасности терапии путем выявления нежелательных эффектов тербинафина, итраконазола и флуконазола** общий (клинический) анализ мочи [1, 2, 8, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с дерматофитией, которым планируется или проводится системная терапия гризеофульвином перед началом терапии гризеофульвином, а потом не реже 1 раза в 2 недели на протяжении всего курса лечения с целью обеспечения безопасности терапии путем выявления нежелательных эффектов общий (клинический) анализ крови, включая дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование уровня тромбоцитов в крови [1, 8, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: проведение общего (клинического) анализа крови пациентам, получающим лечение гризеофульвином, обусловлено описанием случаев нежелательных явлений, свидетельствующих об угнетении костномозгового кроветворения при приеме гризеофульвина [1, 59].