1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для большинства дерматофитий с поражением волос характер клинической картины определяется биологическими свойствами возбудителя, локализацией инфекционного процесс и индивидуальными особенностями самого больного [1, 2, 8, 50, 59]. После попадания на кожу споры (фрагменты мицелия) гриба прорастают и образуют нити мицелия (гифы), расходящиеся радиально относительно начальной точки роста по поверхности и всей толще рогового слоя эпидермиса. В результате чего на коже образуются очаги округой формы, одновременно происходит инвазия гриба в волосяной фолликул и волос. При поражении волос грибами (как при эктотриксе, так и при эндотриксе) происходит обламывание волос, и появляются очаги алопеции [1, 8, 83].

Микозы, протекающие с поражением волос по типу эктотрикс (M. canis, M. audouinii, M. ferruginosum, M. dystortum, M. gypseum, зоофильные представители комплекса T. mentagrophytes/T. interdigitale, T. megninii), могут проявляться на коже головы в виде единичных или множественных эритематозно-сквамозных пятен и бляшек, с незначительно выраженным воспалением в очагах поражения. Такие очаги с выпадением в них волос могут казаться сероватыми, и напоминать себорейный дерматит. Кроме того, в некоторых случаях при поражении волос по типу эктотрикс, может формироваться диффузное шелушение с образованием мелко пластинчатых белых чешуек и незначительным выпадением волос. Такой тип поражения скальпа тоже напоминает себорейный дерматит с диффузным поражением кожи. При поражении волос по типу эктотрикс волос обламывается на 2 - 3 мм или более выше кожи головы. Грибы, поражающие волосы по типу эктотрикс, нередко вызывают инфильтративные, и инфильтративно-нагноительные формы микоза скальпа и других локализаций (керион Цельса) [84, 85, 86].

При поражении волос по типу эндотрикс (T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanese, T. gourvilli, T. yaoundei и возбудитель фавуса T. schoenleinii) волосы обламываются на уровне кожи. Очаги выпадения волос четко очерчены, и в них видны оставшиеся в фолликулах обломки проксимальной части волос, которые напоминают черные точки [84]. Такой тип поражения возникает при микозах скальпа, вызванных, например, T. tonsurans, и соответственно называется "черно точечной" трихофитией [87].

Традиционно в Российской Федерации в зависимости от рода и вида возбудителей микозы головы подразделяются на микроспорию, трихофитию и фавус. Стоит отметить, что часто эти диагнозы ставятся на основании клинических проявлений, и регистрируются либо до получения результатов посева, либо без идентификации возбудителя. Исторически выделяется большое количество клинических форм микроспории и трихофитии, которые внешне похожи между собой. При этом нет ни одного клинического симптома, который был бы достоверно специфичен для той или иной клинической формы микроспории или трихофитии. Более того проявления микозов волосистой части головы в начале своего развития и/или при использовании наружной или иной терапии интеркуррентных заболеваний не только похожи друг на друга, но и имеют сходство с большим количеством воспалительных дерматозов, протекающих с поражением скальпа: с псориазом, себорейным дерматитом, дискоидной красной волчанкой и т.д. В связи с этим выделение большого количества схожих между собой клинических форм в клинической практике является нецелесообразным, и представляет интерес с исторической и научной точки зрения [2, 88]. Единственным достоверным доказательством микоза головы или бороды является обнаружение возбудителя в очаге поражения любым доступным методом (смотри раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования). Приводим описание некоторых клинических форм для лучшего понимания возможных клинических проявлений дерматофитий волосистой части головы и бороды.

При поражении кожи антропофильными грибами Microsporum spp. воспаление в коже выраженно умеренно, чаще с развитием незначительной эритемы и шелушения, реже сопровождается экссудацией и/или нагноением. Инкубационный период антропонозной микроспории, вызванной M. ferrugineum, может достигать 1,5 мес. При поражении волосистой части головы этим грибом не возникает выраженного воспаления. Очаги поражения обычно локализуются в пограничной зоне роста волос в виде множественных нечетко очерченных мелких очагов. Очаги увеличиваются в размере за счет периферического роста и сливаются между собой, образуя очаги с полициклическим валикообразным краем. Поверхность их слегка розовая, с умеренным шелушением. Волосы в очаге частично обломаны на разном уровне. Белая муфта из спор гриба окружает пеньки волос высотой 4 - 8 мм. Часть волос остается непораженной, и тогда очаг скрыт под волосами, и похож на поверхностную трихофитию. Под люминесцентной лампой Вуда отмечается изумрудно-зеленое свечение пораженных волос [1, 35, 50, 59].

При поражении зоофильными грибами Microsporum spp. чаще развивается островоспалительная реакция с выраженными эритемой, отеком, инфильтрацией и значительным количеством пустул. Зоофильные грибы - причина инфильтративно-нагноительных форм дерматофитий (кериона Цельса) [2, 8, 35, 50]. Вместе с тем следует учитывать, что один и тот же вид дерматомицета при инвазии в кожу и волосы у разных людей может вызывать разную по степени выраженности воспалительную реакцию. Это хорошо видно на примере зоофильного M. canis, поражающего волосы по типу эктотрикс. Могут развиваться как невоспалительные формы микроспории: трихофитоидная, себорейная, псориазиформная, волчаночноподобная, так и воспалительные: инфильтративная, нагноительная, экссудативная [35, 50, 59].

Инкубационный период микроспории, вызванной M. canis - 1 - 2 недели. Обычно на месте заражения сначала появляется очаг мелкопластинчатого шелушения. К концу первой недели на волосистой части головы появляются 1 - 2 и более крупных круглых или овальных четко очерченных очага с разной степени выраженности эритемой и муковидным шелушением на поверхности. Все волосы в очаге обламываются приблизительно на одном уровне (5 - 8 мм) и выглядят как бы подстриженными. Обломанные волосы кажутся белые из-за окружающей их муфты из спор и легко выдергиваются. Идентично могут поражаться на коже лица участки роста бороды и усов, кожа лобка, брови. При поражении кожи век вдоль ресничного края появляются эритема и шелушение, ресницы обламываются. Под люминесцентной лампой наблюдается светло-зеленное свечение пеньков волос [1, 8, 35, 50]. При инфильтративной форме микроспории ярко красный, отечный очаг возвышается над окружающей кожей. Волосы обломаны ниже, чем при других клинических формах, на уровне 3 - 4 мм. При инфильтративной форме муфта из спор гриба вокруг пеньков волос выражена слабо. При нагноительной форме на фоне значительно выраженного воспаления и ииинфильтрации формируются бляшки и узлы синюшно-красного цвета, с большим количеством пустул на поверхности. При надавливании на очаг из отверстий волосяных фолликулов выделяется гной. Так проявляется керион Цельса. Как правило, его развитие сопровождается симптомами общей интоксикациим [2, 8, 35, 50, 59].

Микроспория, вызванная геофильными M. gypseum (новое название N. gypsea) и M. nanum встречается редко в Российской Федерации, хотя такие случаи в странах с теплым климатом нередки [56, 89, 90]. При поражении кожи геофильными Microsporum spp. могут развиваться как поверхностные с незначительным воспалением (сквамозная форма), так и глубокие (инфильтративная, нагноительная) формы поражения кожи. Очаги могут быть одиночными, редко множественными, неправильной округлой формы, с нечеткими очертаниями в виде пятен и бляшек. При сквамозной форме эритема выражена незначительно, на поверхности очага отмечается шелушение, волосы обламываются на высоте 6 - 8 мм от поверхности кожи. При инфильтративной форме образуются одиночные очаги неправильной формы с четкими границами, выраженной эритемой и инфильтрацией. Они покрыты плотно прилегающими к поверхности чешуйками сероватого цвета и желтоватыми корочками. Волосы в очагах поражения склеены в пучки, обломаны на высоте 5 - 7 мм, тусклые, серого цвета. Обломки волос высотой. Среди обломанных волос могут располагаться длинные здоровые волосы [35, 50].

Среди возбудителей трихофитии встречаются как антропофильные, так и зоофильные с геофильными дерматофиты. Антронозную трихофитию волосистой части головы вызывают T. tonsurans, T. violaceum и т.д. Выделяют 2 наиболее часто встречающиеся клинические формы антропонозной трихофитии головы: поверхностную трихофитию и хроническую трихофитию. Поверхностная трихофития волосистой части головы возникает, как правило, у детей в возрасте от 6 до 10 лет, реже - от 1 до 5 лет и от 11 до 15 лет [50, 91]. Если такая форма не была излечены вовремя она трансформируется в так называемую хроническую "черно точечную" трихофитию волосистой части голов, которая чаще наблюдается у взрослых женщин. При поверхностной трихофитии скальпа образуются очаги со слабо выраженной эритемой и незначительным шелушением кожи, имеющие неправильную округлую форму и нечеткие расплывчатые границы. Наиболее характерным симптомом является поредение волос в очагах поражения, которое обусловлено не выпадением, а обламыванием их на различных уровнях. Одни волосы обламываются на уровне 2 - 3 мм над поверхностью кожи и имеют вид пеньков сероватого цвета; другие обламываются непосредственно у выхода из устьев волосяного фолликула и имеют внешний вид "черных точек" [35, 87, 91]. Наличие этих "черных точек" является весьма важным клиническим симптомом поверхностной трихофитии волосистой части головы. "Пеньки" обломанных волос с трудом эпилируются, из-за того, что имеют неправильную изогнутую форму. Именно в них при микроскопическом исследовании легче всего обнаружить возбудитель. Эту наиболее часто встречающуюся клиническую форму поверхностной трихофитии волосистой части головы иногда называют сквамозной. Также, выделяют еще три разновидности заболевания: эритематозно-везикулезную, импетигинозную и хроническую "черноточечную" [50, 91].

Хроническая "черноточечная" трихофития волосистой части головы является, как правило, продолжением поверхностной трихофитии детского возраста. В настоящее время эта форма встречается редко, однако из-за интенсивности миграционных процессов знать ее проявления необходимо. Трихофития волосистой части головы принимает хроническое течение почти исключительно у взрослых женщин, у которых, как правило, имеются эндогенные предрасполагающие факторы: дисфункция половых желез, щитовидной железы, вегетативные и ангиотрофические расстройства, гиповитаминозы и т.п. Часто поводом для обследования взрослых женщин является появление в семье больных детей или внуков. Пораженные участки кожи чаще всего располагаются в затылочной и височной областях, где поверхность может быть покрыта беловатыми отрубевидными чешуйками и иметь едва заметную фиолетовый оттенок. Одновременно на некоторых участках отмечаются очажки мелкопластинчатого шелушения с нечеткими границами и обломками волос. Иногда заболевание проявляется в виде мелких фолликулитов с плотной коркой в устье фолликула, реже в виде глубоких перифолликулярных инфильтратов. Наиболее патогномоничным клиническим симптомом являются обломанные на уровне кожи волосы - так называемые "черные точки". Количество "черных точек" бывает различным. Помимо "черных точек", на волосистой части головы отмечается слабовыраженное шелушение и при внимательном осмотре, как правило, выявляются мелкие атрофические рубчики. Иногда коротко обломанные волосы, располагающиеся под чешуйками, являются единственным проявлением заболевания. Крайне редко поверхностная трихофития волосистой части головы приобретает островоспалительный характер с появлением остиофолликулярных пустул, фурункулоподобных инфильтратов, вплоть до развития глубокой дерматофитной инфекции кожи головы - кериона. Изолированная хроническая трихофития волосистой части головы наблюдается очень редко. Как правило, инфекционный процесс носит распространенный характер, при этом наблюдаются очаги на гладкой коже туловища, ладонях и подошвах, а также онихомикоз [1, 50, 63, 91].

Инфильтративно-нагноительную или глубокую форму трихофитии волосистой части головы вызывают как зоофильные и геофильные дерматомицеты (T. verrucosum, T. mentagrophytes), так и значительно реже антропофильные (T. tonsurans, T. schoenleinii, T. rubrum). Развитие инфильтративно-нагноительной трихофитии начинается с появления поверхностного очага - четко очерченной эритемы с приподнятым валикообразным краем, где могут быть обнаружены везикулы и пустулы, которые вскрываются, и на их месте образуются корочки. Далее в основании очага поражения формируется ярко-красный с синюшным оттенком инфильтрат. Очаг увеличивается в размере до 6 - 8 см и приподнимается над поверхностью кожи. На этой стадии развития глубокой трихофитии появляется болезненность, могут развиться субфебрилитет и региональный лимфаденит. В отсутствии своевременно начатой терапии происходит нагноение и абсцедирование. Сначала плотный инфильтрат размягчается, приобретает мягкую, тестоватую консистенцию. Из расширенных устьев волосяных фолликулов выделяется склеивающий волосы гной. Волосы легко экстрадируются из волосяных фолликулов. На поверхности очага поражения со временем образуются толстые гнойно-геморрагические корки. Вокруг очага могут появляться "отсевы" в виде единичных фолликулитов, из которых формируются новые очаги глубокой трихофитии. При сдавлении очага из расширенных устьев волосяных фолликулов изливается гной вместе с пораженными волосами. Клиническая картина очага напоминает пчелиные соты, и носит название керион (Kerion Celci). Несвоевременное начало противогрибковой терапии, нерациональное хирургическое лечение инфильтративно-нагноительных форм микоза головы приводит к формированию рубцов и рубцовой алопеции [35, 50, 91, 92].

Фавус волосистой части головы вызывается T. schoenleinii. Выделяют несколько клинических форм фавуса: типичную - скутулярную, и 2 атипичных - сквамозную (питириазиформную) и импетигинозную. Описаны редкие случаи нагноительная форма болезни - kerion favicum (фавусный керион). Характеризуется фавус головы образование скутул, особым типом поражения волос и их серовато-зеленым свечением по всей длине в лампе Вуда, а также формированием рубцовой алопеции. Скутула-щиток представляет собой чистую культуру гриба, сформированную в ярко-желтое сухое блюдцеобразное образование, располагающееся в области устьев волосяных фолликулов, и пронизанное волосом. Вокруг скутулы формируется розовый воспалительный ободок. Размер скутулы увеличивается по мере прогрессирования грибковой инфекции и может достигать от 1 до 15 мм. При длительном течении заболевания без лечения скутулы сливаются между собой с образованием сплошных серовато-желтых корок, напоминающих "запеченные медовые соты". Скутулы плотно прикреплены к поверхности кожи. При попытке их снять скутулы крошаться, снимаются с трудом, и под ними обнаруживается ярко-розовая влажная эрозия. Второй симптом фавуса - особый характер поражения волос. Волосы становятся тусклыми, безжизненными, серовато-белого цвета. В некоторых случаях волосы напоминают "паклю", спутываясь между собой. Пораженные волосы не обламываются, а легко выдергиваются. Со временем появляется своеобразный "мышиный" запах, что связывают с обильным образованием спор гриба в скутулах. Рубцовая алопеция является третьим характерным симптомом фавуса. Сначала формируется очаговое поражение на месте скутул, а позднее диффузное, иногда сплошное. Рубцевание обычно начинается с центральной части слившихся скутул. Кожа в очагах поражения становится тонкой, гладкой, блестящей. Рост волос прекращается, диффузное или очаговое облысение остается на всю жизнь. В отсутствии лечения фавус существует многие годы и может поразить всю волосистую часть головы, при этом остается узкая полоска волос на границе зоны роста волос волосистой части головы [24, 35, 50, 59].

Сквамозная форма фавуса проявляется сплошным обильным шелушением желтоватого цвета. Скутулы могут отсутствовать или они немногочислены, и имеют маленькие размеры. После удаления чешуек обнаруживается ярко-красная эритема. При длительном течении болезни на местах поражения развивается атрофия [50, 73].

При импетигинозной форме фавуса в устьях волосяных фолликулов образуются не скутулы, а пустулы, которые эволюционируют с образованием сухих, напоминающих импетигинозных корок. Ограниченность очагов поражения, характерное для фавуса поражение волос, наличие рубцовой атрофии кожи после разрешения воспалительного процесса позволяют заподозрить правильный диагноз. Фавус волосистой части головы осложняется обычно региональным лимфаденитом [35, 50].

При микозе бороды поражается преимущественно зона роста бороды и усов на лице и шее. Его вызывают как антропофильные, так и зоофильные с геофильными дерматомицеты. Чаще микоз бороды вызывают зоофильные T. verrucosum, T. mentagrophytes у сельскохозяйственных рабочих и фермеров, способствуя развитию выраженного воспалительного процесса с формированием инфильтратов и нагноения. Антропофильные виды T. violaceum, T. schoenleinii, T. megninii и T. rubrum значительно реже вызывают микоз бороды, поражая волосы по типу эндотрикса. Поражение этой зоны антропофильными грибами, вероятно, вызваны аутоинокуляцией (путем переноса возбудителей из других очагов), которая обычно наблюдается после травмы кожи, расчесов или повреждения кожи бритвенными лезвиями. При поражении антропофильными дерматомицетами воспалительная реакция кожи чаще неяркая, нагноение возникает редко [50, 93]. Заболевание имеет клиническую картину, аналогичную соответствующей форме микоза волосистой части головы. При поражении кожи, вызванном зоофильными штаммами T. mentagrophytes и T. verrucosum чаще в этой анатомической зоне высыпания расположены асимметрично и локализуются на коже подбородка, шеи, верхней и нижней челюсти, верхняя губа поражается редко. Возникают резко ограниченные узлы синюшно-красного цвета, пастозной консистенции. Узлы усеяны большим количеством перифолликулярных пустул, которые, сливаясь, могут приводить к образованию абсцессов. Пустулы вскрываются с выделением серозно-гнойное содержимого, которое, ссыхаясь, образует корки. Волосы в очагах поражения тусклые, ломкие; они выпадают самостоятельно или легко эпилируются. Нагноившиеся узлы могут вскрываться с образованием гнойных ходов или полостей. Несмотря на выраженный гнойный характер воспаления, болезненность инфильтратов незначительная, отмечаются лишь симптомы раздражения кожи [1, 50]. Микоз области роста бороды и усов, обусловленный T. mentagrophytes и T. verrucosum, иногда протекает в легкой форме и клинически проявляется эритемами кольцевидной или округлой формы с сухими чешуйками на поверхности. Пораженные волосы имеют тусклый вид и обламываются либо непосредственно в устьях фолликулов, либо недалеко от поверхности кожи [35, 50]. Микоз области роста бороды и усов, вызванный M. canis, может протекать в виде аннулярной гранулемы или абсцедирующей пиодермии [94]. E. occosum редко является причиной появления на коже лица и туловища веррукозных или гранулематозных разрастаний (веррукозная эпидерматофития) [50, 95]. Острое течение заболевания может осложняться развитием регионарного лимфаденита, наблюдаются общая слабость, лихорадка. Описаны редкие случаи выздоровления без лечения через 2 - 3 месяца существования острых форм микоза бороды. Процесс разрешается, как правило, без рубцевания. Рост волос в большинстве случаев восстанавливается [1, 50].

Грибковое поражение длинных волос и кожи в других анатомических областях имеет схожие проявления с клиническими проявлениями микозов волосистой части головы и зоны роста бороды и усов [35, 50].

Наличие большого количества клинических форм микозов головы, зависимость своеобразия их проявлений от свойств возбудителей, от особенностей иммунной реактивности организма хозяина, от внешних факторов, таких как применение косметических или лекарственных средств с противовоспалительным и/или противогрибковым действием, а также их схожесть с воспалительными дерматозами, позволяют сделать вывод о необходимости выделения основных ключевых симптомов, которые указывают на грибковую природу заболевания. Например, к таким симптомам следует отнести: появление эритематозных, относительно четко очерченных очагов, шелушение, выпадение (обламывание) волос, "черных точек", инфильтративных, нагнаивающихся очагов, абсцессов и пустул. В случае выявления симптомов, указывающих на возможную грибковую этиологию заболевания, необходимо проведение диагностики, направленной на подтверждение или опровержение диагноза микоза головы (микоза бороды и т.п.). Единственным доказательством наличия грибкового происхождения подобных изменений является обнаружение возбудителя любым доступным способом в очаге поражения. Вопросам диагностики микозов головы, бороды и микозов иной локализации с поражением волос посвящен раздел 2.

Микоз крупных складок может быть обусловлен и эпидермофитией паховых складок и/или кандидозом [4, 5, 8, 18, 22, 25, 26].

Эпидермофития крупных складок характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже - в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях розово-красных пятен с чешуйками. В начале заболевания размер элементов около 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут уменьшаться, в связи с чем в центре очага окраска становится бледной. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета с чешуйками, образующие при слиянии "фестончатые" очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным, более ярким, воспалительным валиком, на его поверхности могут появляться пузырьки, корочки и чешуйки. Высыпания сопровождаются зудом.

Дифференциальная диагностика проводится с кандидозом крупных складок (возбудитель Candida spp.), который имеет вид отечных очагов темно-красного или красно-бурого цвета, с умеренно-влажной или мацерированной поверхностью. По периферии очагов часто наблюдается своеобразный "бордюр" (отслаивающийся эпидермис) белесоватого цвета и дочерние мелкие "отсевы". В начале очаги могут покрываться белесоватым налетом, при длительном течении формируются трудно - снимаемые пленки.